Ime i prezime djeteta *

Datum rođenja *

Spol *

OIB *

Prijavljeno prebivalište *

Ime i prezime roditelja/skrbnika *

Srodstvo (vrsta srodstva s djetetom-upisati koje: majka, otac i dr.) *

Broj telefona

Broj mobitela *

E-mail adresa *

Ime i prezime roditelja/skrbnika

Srodstvo (vrsta srodstva s djetetom-upisati koje: majka, otac i dr.)

Broj telefona

Broj mobitela

E-mail adresa

S kim dijete živi? (Navesti) *

Ukoliko dijete ne živi s oba roditelja/skrbnika, molimo navedite razlog

Obitelj je u tretmanu Centra za socijalnu skrb (označiti) *

Ako je odgovor DA, navesti koje vrste

Trudnoća: *

Trajanje trudnoće (u tjednima): *

Način poroda: *

Porodna težina i dužina djeteta *

APGAR *

Stanje djeteta pri i nakon poroda *

Češće akutne i/ili kronične bolesti i stanja (navesti)

Molimo navedite ukoliko je dijete boravilo u bolnici (naziv ustanove, broj dana, razlog boravka)

Dijete je uključeno u praćenje ili terapiju specijalista (npr. fizijatra, neuropedijatra, logopeda, rehabilitatora, psihologa i dr.)? (NAPOMENA: Potrebno je poslati/predati medicinsku dokumentaciju ukoliko/koja nije priložena pri podnošenju zahtjeva za upis) *

Ako je odgovor DA, navesti naziv ustanove, vrstu stručnjaka i terapiju

Dijete s posebnim odgojno-obrazovnim potrebama (teškoće u razvoju, zdravstvene teškoće i neurološka oštećenja, kronične bolesti, eliminacijska prehrana, rizično ponašanje itd.) (NAPOMENA: Potrebno je poslati/predati svu relevantnu dokumentaciju za utvrđivanje statusa i potreba djeteta ukoliko/koja nije priložena pri podnošenju zahtjeva za upis) *

Ako je odgovor DA, navesti koje vrste

Ako postoji dokumentacija, dokumentacija koju dijete ima (označiti)

Eliminacijska prehrana (alergije na pojedinu hranu, celijakija, intolerancija, prehrana uvjetovana metaboličkim poremećajima i dr.) (NAPOMENA: Potrebno je poslati/predati medicinsku dokumentaciju ukoliko/koja nije priložena pri podnošenju zahtjeva za upis) *

Ako je odgovor DA, navesti koje vrste namirnica

Posebne napomene vezane uz prehranu

Djetetu su potrebne pelene *

Ako je odgovor DA, kada su mu potrebne?

Sada dijete: *

Ukoliko je dijete odviknuto od pelena, događa li mu se

Posebne napomene vezane uz pelene i nuždu

Hoda li dijete samostalno? *

Ako DA, s koliko je mjeseci počelo?

Uočavate li neke od navedenih specifičnosti u motoričkom razvoju djeteta

Pokazuje li dijete preosjetljivost na podražaje iz okoline

Dijete se izražava *

Kod djeteta uočavate (označite svaku primijećenu aktivnost) *

S koliko mjeseci je dijete izgovorilo prvu riječ sa značenjem?

S koliko mjeseci je dijete izgovorilo prvu rečenicu (npr. auto brum brum, medo pije i sl.)?

Razumije li dijete što drugi govore? *

Izgovara li dijete pravilno sve glasove hrvatskog jezika?

Ima li dijete promjene u ritmu i tempu govora (zastajkivanja, ponavljanja, ubrzavanja u govoru i sl.)?

Živi li dijete u višejezičnoj sredini? *

Ako je odgovor DA, koji je primarni jezik u obiteljskoj sredini?

Dijete je do sada pohađalo dječji vrtić, obrt za dadilje, igraonicu *

Ako je odgovor DA, kako se prilagodilo (navesti)

Dijete se od bliskih osoba odvaja *

Dijete je do sada imalo kontakt s drugom djecom *

U kontaktu s drugom djecom (označite svaku primijećenu aktivnost):

U emocijama, raspoloženju i navikama dijete (označite svaku primijećenu aktivnost):

Kako se dijete najlakše može utješiti?

Dijete se najčešće voli igrati (s) (osoba, predmet i sl.): *

Dijete pažnju u igri ili aktivnosti zadržava

Oprez u ponašanju

Dijete provedi vrijeme pred ekranima gledajući (TV, crtiće, filmove, igrajući igrice i sl.) *

Prosječno dnevno vrijeme provedeno pred ekranima (minuta/sati)

Navedite u čemu je vaše dijete jako dobro, koje su jake strane vašeg djeteta *

Brine li vas nešto vezano uz razvoj i ponašanje vašeg djeteta? Ako DA, što? *