Inschrijvingsformulier Chiro Joka
Beste ouders, deze steekkaart moet zorgvuldig worden ingevuld zodat er rekening gehouden kan worden met de behoeften en mogelijkheden van uw kind tijdens de chiroactiviteiten. Bedankt, de leiding.

Uw kind kan pas verzekerd worden als het inschrijvingsgeld betaald is.
(inschrijvingsgeld bedraagt 40 euro)

Identiteitsgegevens
Indien u niet kan/wenst te antwoorden op een vraag volstaat het om het vakje open te laten.
uw gsmnummer zal worden toegevoegd aan de Chiro Joka Whatssapp groep, op deze manier bent u steeds op de hoogte van eventuele wijzigingen in het programma.
Voornaam Kind *
Your answer
Achternaam Kind *
Your answer
Jongen/meisje *
Geboortedatum *
Your answer
Straat + nr *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Telefoon nummer (vast) *
Your answer
Gsm Nummer *
Your answer
Gsm Nummer lid (vanaf keti) *
Your answer
E-mail adres *
Your answer
E-mail adres lid (vanaf keti) *
Your answer
Foto's van mijn kind mogen online geplaatst worden *
Required
Medische gegevens
Dit maakt het voor de leiding gemakkelijker om op een zo correct mogelijke manier voor uw kind te zorgen.
Bloedgroep en resusfactor
Your answer
Naam en telefoonnummer van de huisarts
Your answer
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen
Your answer
Lijdt uw kind aan een van de volgende ziekten?
Indien uw kind allergisch is voor bepaalde stoffen of geneesmiddelen, welke dan?
Your answer
Moet hiervoor medicatie of een behandeling worden toegepast?
Your answer
Is uw kind incontinent?
Is uw kind snel moe?
Kan uw kind aan sport/spel afgestemd op zijn/haar leeftijd deelnemen?
Kan uw kind zwemmen? *
Indien nodig, contacteer de leiding en laat hen weten wat er in noodsituaties moet gebeuren.
Michiel Hendrickx (Groepsleider) 04 74 25 00 33 of michiel-hendrickx@hotmail.com
Robin Verstraeten (Groepsleider) 04 70 47 66 59
Bert Mertens (Volwassen Begeleider) 04 86 88 48 90 of bert.mertens@telenet.be
Contactgegevens worden bijgehouden in het online Groepsadministratieportaal (GAP) en zijn nodig voor de dagelijkse werking. De basisgegevens (één adres, één telefoonnummer en één mailadres, vanaf ketileeftijd bij voorkeur van de jongere zelf) worden doorgestuurd naar Chirojeugd Vlaanderen. De informatie over de gezondheidstoestand van het kind wordt bijgehouden door de leidingsploeg en wordt dus niet doorgegeven, tenzij aan (medische) hulpverleners. De leidingsploeg heeft afspraken gemaakt om daar vertrouwelijk mee om te gaan.
Als u dit formulier heeft ingevuld en het lidgeld heeft betaald dan is uw kind ingeschreven in Chiro Joka, wij danken u voor uw vertrouwen.
Overschrijvingen van het lidgeld (40 euro) worden verwacht op rekeningnummer BE64 7765 9465 4052.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms