JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Бланк замовлення ХІРУРГІЧНОГО ШАБЛОНУ
Шановний лікарю, чітко та уважно заповніть дану форму для оперативного та чіткого виконання вашого замовлення. Уважне заповнення даної форми економить Ваш дорогоцінний час. Дякуємо!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ПІБ, лікаря:
*
Your answer
Вкажіть за наявності Ваш FTP номер комірки
Your answer
Телефон для звязку:
*
Your answer
Адреса клініки (місто, вулиця, номер будинку) *
Your answer
ПІБ Піцієнта
*
Your answer
Яку систему імплантів буде встановлено?
*
Choose
MegaGen AnyOne
MegaGen AnyRidge
AlphaBio Tec
Alpha Dent
Ankylos
Astra Tech Implants
B&B
Biocon
BioHorizons
DIO, INNO
MIS
Neodent
NeoBiotech
Nobel
Osstem
Straumann
Tekka
Zimmer
Коротко опишіть зону встановлення імплантатів (номер зубу- приблизний діаметер/довжина імплантата". Наприклад 14 - 3.5/11.5; 22 - 4/10 і т. д.)*
Your answer
Які зуби планується видаляти в зоні імплантації, які залишаються (вкажіть номер) *
Your answer
Посилання на файл КТ або вкажіть, що відправите CD диск+ відбитки щелепи, або скан щелеп в STL форматі. Ми працюємо тільки з КТ3D у форматі DICOM.
Your answer
Вам потрібен навігаційний набір OSSTEM One Guide Kit для імплантації ? (надаємо за день до операції, повернути нам стерильним протягом 2х днів)
Ні
Так
Other:
Clear selection
Примітка до замовлення
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
