夏季學校第21回研習營_報名表
一、各項資料填寫完畢提交後,會出現【繳費通知】的訊息,請您於三個工作天內(舉例:若您6/1週一中午報名,請於6/6周三中午前繳費,以此類推,例假日6/2及6/3不計算),請儘速完成繳費。
二、本報名系統開放報名至額滿為止(額滿時會系統將轉為候補報名狀態,亦得報名,但須等候補成功通知後再繳費)
三、ATM繳費者請務必來電確認是否匯款成功,以確定匯款者;錄取以繳費先後順序為主,逾期未繳費者將取消報名資格。
四、本會收到繳費後會以E-mail回覆【繳費成功通知】給您。※因郵局作業因素,劃撥者於繳費隔天(不含例假日)下午才能確認。
夏日時光探海洋---台灣海洋文化研習營
個人資料使用聲明同意書 *
為因應個人資料保護法,制訂個資保護聲明如下:基金會運用您的個人資料均遵守「個人資料保護法」相關要求,請您閱讀本聲明,以瞭解您的相關權益:1.當您提供您的個人資料(含姓名、身分證字號、電話及住址等資料,下稱個人資料.)時,您的個人資料會被我們蒐集並受到安全的保護。 2.同意本會以您所提供的個人資料與您進行聯絡及提供您本會辦理之活動訊息、服務及其相關事項聯繫。3.您瞭解本聲明書符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本會得依本聲明內容蒐集、處理及利用您的個人資料;您所提供的資料,本會將嚴格的管理及保護。
姓名 *
若為外國人士,請輸入護照英文姓名
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姓別 *
生日 *
請務必填身份證上出生年月日日(****/**/**),請用西元年(民國+1911),如生日是民國69年9月1日,請填1980/09/01,以利保險作業。
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身份證字號 *
辦理保險,外籍人士請填國籍及護照號碼。
Your answer
地址(含郵遞區號) *
請填研習前可以收到之通訊地址,地址範例:(10488)台北市中山區南京東路三段215號11樓
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手機 *
手機:09xx-xxx-xxx,請儘量填寫手機,若無手機請填上『無』,並請務必填寫下面市話,以便聯繫,請勿兩者都填無。
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市話 *
區碼-號碼#分機(分機最多五碼) ,如:02-12345678#168,公司或住家電話皆可,以方便聯絡到您,若您無市話請填上『無』。
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傳真
傳真:區碼-號碼,如:02-12345678。若無傳真,可以免填。
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電子信箱E-MAIL *
請填經常使用之信箱,研習前會以電子信箱傳達活動訊息,如:繳費成功通知、學員報到通知等。若沒有,請填『無』。若無傳真也無電子信箱,將改以其他方式通知。
Your answer
緊急聯絡人姓名 *
請留最親近家屬或最方便聯絡者。
Your answer
與緊急聯絡人的關係 *
請說明該聯絡人的稱謂(對己身而言),如:父,母親,伯(叔)父母等。
Your answer
緊急聯絡人手機&電話 *
電話:xx-xxxx-xxxx/手機:09xx-xxx-xxx,手機為佳。
Your answer
服務單位 *
請填目前服務單位,如:XX公司,XX縣市XX學校XX系所,若沒有,請填『無』。
Your answer
職稱 *
如:秘書,教師,學生,家庭主婦,退休人員/老師等,若沒有,請填『無』。
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飲食狀況 *
素食者請務必登記;本會依據此欄統計,安排餐食,如未登記者視為葷食,研習期間請勿拿取素食。
交通狀況 *
專車接送的集合地點暫定台中火車站或高鐵站,本表單先調查、統計人數,屆時確定集合地點將以『學員報到通知書』發佈,敬請留意。
是否願意在手冊學員通訊錄上留下個人資料? *
請注意:「服務單位職稱」原則上會放,如不放請勾選「不放服務單位職稱」
Required
請問您在何處得知本活動訊息? *
可以複選
Required
您第一次參加夏季學校嗎? *
我曾經參加過本會其他活動?
可以複選
轉帳銀行帳號後五碼
如您使用ATM轉帳,請留下您的銀行或郵局帳號後五碼,以便核對確認您的轉帳是否有成功。如郵局劃撥者,可不必填寫。
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研習費用 *
費用包含:課程、講義、住宿、伙食、保險、研習證書、紀念品等。
Required
備註
住宿指定室友、分組欲同一組,或有特殊需求等,於下方備註,謝謝!本營隊無擔保提供教師研習時數,核發與否依各縣市教育局有所不同,若在意研習時數者,請慎重考慮。
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