Inschrijving kinderen zomer 2019 Maasmechelen
Via dit formulier schrijft u uw kind in voor speelplein de Puzzel Maasmechelen tijdens de zomervakantie 2019 .
Vul minimum alle verplichte velden in.
Na deze digitale inschrijving ontvangt u een kopie van uw inschrijving.
Uw kind komt eerst op de wachtlijst. Afhankelijk van het aantal vrijwilligers/begeleiders die zullen inschrijven, ontvangt u later een definitieve bevestiging via mail.

Na het invullen van dit formulier dient u het verschuldigde bedrag (€ 14 per ingeschreven dag ) over te schrijven op het rekeningnummer van Autisme Limburg vzw BE17 7350 2394 2921 en dit voor 20/06/2019.
U ontvangt na de zomervakantie een factuur. In het voorjaar 2020 mag u nog een fiscaal attest verwachten.

Bij vragen kan u terecht op tel.nr. 0492/228492.
Email address *
Familienaam van uw kind *
Your answer
Voornaam van uw kind *
Your answer
Geboortedatum van uw kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer van uw kind *
Your answer
Ik wens mijn kind in te schrijven voor de volgende speelpleindagen:
Kolom 1
di 2 juli
wo 3 juli
do 4 juli
vr 5 juli
ma 8 juli
di 9 juli
wo 10 juli
do 11 juli
vr 12 juli
ma 29 juli
di 30 juli
wo 31 juli
do 1 aug
vr 2 aug
ma 5 aug
di 6 aug
wo 7 aug
do 8 aug
vr 9 aug
Ik wens het programma en de verdere informatie te ontvangen via *
Ik geef toestemming om foto's/filmopnames, gemaakt door de groepsbegeleiding tijdens de speelpleinwerking, te gebruiken voor verschillende doeleinden ter promotie van de werking van Autisme Limburg (website, nieuwsbrief, Facebook, fundraising, …) *
Ik geef toestemming om indien nodig tijdens de speelpleinwerking lichte koorts- en pijnmedicatie toe te dienen aan mijn kind. (bijv.: Immodium, Dafalgan, …) *
Telefoonnummer thuis
Your answer
Naam ouder 1 (meestal mama) *
Your answer
GSM-nummer ouder 1 (meestal mama) *
Your answer
Naam ouder 2 (meestal papa)
Your answer
GSM-numme ouder 2 (meestal papa)
Your answer
Mailadres mama of eerste contactpersoon *
Your answer
Mailadres papa of tweede contactpersoon
Your answer
Staatnaam + huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Gemeente/stad *
Your answer
Wij zijn lid van een ziekenfonds: *
ja
neen
Christelijke Mutualiteit (CM)
De Voorzorg
Partena
Liberale Mutualiteit (LM Plus)
Vlaams Neutraal Ziekenfonds
Securex
Symbio
Andere
Mijn kind maakt gebruik van de volgende ondersteuning: *
ja
neen
Thuisbegeleiding
Internaat of semi-internaat
PAB
RTH
Geen ondersteuning
Mijn kind volgt onderwijs in *
ja
neen
Gewoon lager onderwijs
Buitengewoon lager onderwijs
Gewoon secundair onderwijs
Buitengewoon secundair onderwijs
Geen onderwijs
Mijn kind gaat naar het buitengewoon lager onderwijs van het volgende type
ja
neen
Type 9
Type 4
Type 3
Type 2
Mijn kind gaat naar het buitengewoon secundair onderwijs in de volgende opleidingsvorm
ja
neen
OV 1
OV 2
OV 3
OV 4
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service