第6回呼吸療法セミナー & 実技セミナー【尾崎塾】 参加受付 
※下記に記入し送信をお願いします。
※受付返信メールが届かない場合は、ご自身の返信用メールアドレスを確認し、もう一度送信をお願いします。
※参加申込後、受講費振込前にキャンセルする場合は返信メールの「回答を編集」から入力画面にてキャンセルを選び送信してください。
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【要確認】参加募集チラシにて開催内容をご確認の上、参加の申込をお願いいたします。
第6回呼吸療法セミナー  参加受付
開催日10月5日(第6回呼吸療法セミナー)、10月6日(尾崎塾 実技セミナー)
1.参加セミナー(受講費振込後参加確定)※振込先は下記参照 *
2.参加者氏名(漢字)※苗字と名前の間に空白を入れてください。 *
Your answer
3.参加者氏名(ひらがな)※苗字と名前の間に空白を入れてください。 *
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4.施設名(正式名) *
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5.職種 *
6.性別(10月6日実技セミナー参加者は入力お願いします)
7.年齢(10月6日実技セミナー参加者は入力お願いします)
8.経験年数(10月6日実技セミナー参加者は入力お願いします)
9.緊急連絡先電話番号【半角ハイフンなし】(10月6日実技セミナー参加者は入力お願いします)※中止などの緊急連絡用
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受講料は事前参加登録が完了致しましたら、早めに下記口座へ受講料の振込をお願いします。振込完了後、参加確定となります。お振込後のキャンセルは受け付けできませんのご了承ください。
高知銀行 大津支店 普通預金
口座番号:3003085
高知県臨床工学技士会学術部
※参加者が分かるように振込をお願いします
10.受講料振込後、振込日を記入してください(振込後返信メールから「回答を編集」を選択し入力)
Captionless Image
MM
/
DD
/
YYYY
11.通信欄※不明点等あればご記入ください
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個人情報の取扱いについて
一般社団法人高知県臨床工学会
高知県臨床工学技士会 会長


・ 入力頂いた個人情報は、セミナーお申込みの受付その他の手続、登録情報の管理、セミナー運営、お問い合わせへの回答等のために利用します。
・ 入力頂いた個人情報は、ご本人様の同意なしに、高知県臨床工学技士会および関係者以外の第三者に提供しません。
・ 個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、セミナーお申込みの受付、お問い合わせ等への回答できない場合があります。

以上、ご同意いただいた上で、送信をお願いします。

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