Medical Emergency Notification
Please complete for all your students. / Por favor complete para todos sus estudiantes.
Email address *
PLEASE RESPOND TO ALL QUESTIONS. 1) Students Name / 2) Date of Birth / 3) Grade/ 4) List of Allergies and/or significant medical history / .....................POR FAVOR RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS. 1) Nombre del estudiantes / 2) Fecha de nacimiento / 3) Grado / 4) Lista de alergias y / o historial médico significativo *
Your answer
School Name / Nombre de Escuela *
Your answer
School Year / Año Escolar *
Your answer
Mother's Name/ ...............................Nombre de la madre *
Your answer
Mother's cell phone / .....................Telefono de Madre - celular
Your answer
Mother's work phone / .....................Telefono de Madre - trabajo
Your answer
Father's Name/ ...............................Nombre de la Padre
Your answer
Father's cell phone / .....................Telefono de Padre - celular
Your answer
Father's work phone / .....................Telefono de Padre - trabajo
Your answer
Name of student's physician / phone/ full address /.....................Nombre del médico / teléfono / dirección completa del estudiante
Your answer
Medical Insurance Provider / Policy/Insurance # /...............................Proveedor de seguro médico / # de póliza / seguro
Your answer
First Emergency Contact Name / .....Primer nombre de contacto de emergencia *
Your answer
First Emergency Contact Phone Number / .....Numero de telefono de primer contacto de emergencia *
Your answer
First Emergency Contact Phone Number #2 / .....Numero de telefono #2 de primer contacto de emergencia
Your answer
First Emergency - Relationship to Student / .....Primer contacto de emergencia - relacion al estudiante *
Your answer
Second Emergency Contact Name / .....Segundo nombre de contacto de emergencia *
Your answer
Second Emergency Contact Phone Number / .....Numero de telefono de Segundo contacto de emergencia *
Your answer
Second Emergency Contact Phone Number #2 / .....Numero de telefono #2 de Segundo contacto de emergencia
Your answer
Second Emergency - Relationship to Student / .....Segundo contacto de emergencia - relacion al estudiante *
Your answer
MEDICAL RELEASE In the event that the undersigned, or mylour authorized physician, cannot be reached and in the judgment of the School Principal or his/her authorized staff member, there is a necessity for immediate examination and/or treatment of mylour child, I/we hereby request and authorize any of the aforesaid personnel to obtain for my/our child such medical services as are deemed necessary. I/We agree to assume the financial responsibility for any diagnosis/treatment and/or for medication deemed necessary. THIS FORM WILL ACCOMPANY STUDENTS ON FIELD TRIPS. IT IS THE RESPONSIBILITY OF THE PARENT/GUARDIAN TO UPDATE EMERGENCY INFORMATION AS NECESSARY. /................................................................................LIBERACION MEDICA En el caso de que el abajo firmante, o mi médico autorizado, no pueda ser contactado y, a juicio del director de la escuela o su miembro del personal autorizado, existe la necesidad de un examen y / o tratamiento inmediato de mi hijo, yo / nosotros por la presente solicitar y autorizar a cualquiera de los miembros del personal mencionado para obtener para mi / nuestro hijo los servicios médicos que se consideren necesarios. Yo / Nosotros aceptamos asumir la responsabilidad financiera de cualquier diagnóstico / tratamiento y / o medicamento que se considere necesario. ESTE FORMULARIO ACOMPAÑARÁ A LOS ESTUDIANTES EN VIAJES DE CAMPO. ES RESPONSABILIDAD DEL PADRE / TUTORPARA ACTUALIZAR LA INFORMACIÓN DE EMERGENCIA COMO NECESARIA. *
Parent/Guardian Name / .........Nombre de Madre/Padre/Guardian *
Your answer
Date / Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Pope John Paul II School. Report Abuse