ANKIETA OBJAWÓW ZWIĄZANYCH Z KRĘGOSŁUPEM

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Witam w formularzu ankiety, który został stworzony, aby pomóc mi lepiej zrozumieć charakterystykę Twoich dolegliwości oraz historię leczenia. Zebrane informacje są niezbędne do wstępnej oceny Twojego stanu zdrowia i ustalenia, czy mogę podjąć dalszą współpracę w zakresie terapii. Proszę o dokładne udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania, wybierając opcje, które najlepiej opisują Twoje objawy i dotychczasowe doświadczenia. Twoje odpowiedzi pozwolą na indywidualne dopasowanie planu terapeutycznego, który odpowiada Twoim potrzebom.

Podkreślam, że wszystkie dane są poufne i przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych. Dziękuję za poświęcony czas i zaufanie – Twoja współpraca jest dla mnie niezwykle ważna!

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Adres e-mail

Wzrost

Masa ciała

1.Od kiedy występują dolegliwości związane z kręgosłupem?

Krócej niż miesiąc

Dłużej niż miesiąc, ale krócej niż kwartał

Około pół roku

Ponad rok

Clear selection

2.Jakie były okoliczności pojawienia się pierwszych objawów?

Nagły/gwałtowny ruch

Dźwignięcie ciężaru

Wypadek

Brak konkretnych okoliczności pojawienia się pierwszych objawów

Other:

Clear selection

3.Proszę opisać charakter bólu

Piekący

Kłujacy

Tępy

Promieniujący

Ostry

Pulsujący

Przenikający

Other:

4.Gdzie dokładnie ból promieniuje?

Kończyna górna (ramię, przedramię, dłoń, palce)

Kończyna dolna (udo, podudzie, stopa, palce)

Pośladek

Szyja

Ból jest miejscowy, nie promieniuje

Other:

5.Jakie jest nasilenie bólu w skali 0–10 (gdzie 0 – brak bólu, 10 – ból nie do zniesienia)?

Clear selection

6.W jakich porach dnia ból jest najsilniejszy?

Rano

Południe

Popołudnie

Wieczorem

W nocy

Clear selection

7.Czy występuje drętwienie, mrowienie, uczucie osłabienia siły mięśniowej? Gdzie?

Tak, w kończynach górnych

Tak, w kończynach dolnych

Tak, w obrębie tułowia

Nie

Other:

8.Czy ból pojawia się przy konkretnych aktywnościach?

Tak, podczas siedzenia

Tak, podczas pochylania się

Tak, podczas dźwigania ciężarów

Tak, podczas chodzenia

Nie

Other:

9.Dotychczasowa Diagnostyka – Czy wykonano badania obrazowe (RTG, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa)?

Tak, wykonano RTG

Tak, wykonano rezonans magnetyczny (MRI)

Tak, wykonano tomografię komputerową (CT)

Nie

Other:

10.Dotychczasowa Diagnostyka – Czy były konsultacje u innych specjalistów (lekarz ortopeda, neurolog, neurochirurg)?

Tak, konsultacja u lekarza ortopedy

Tak, konsultacja u neurologa

Tak, konsultacja u neurochirurga

Nie

Other:

11.Dotychczasowe Leczenie – Czy była podejmowana fizjoterapia?

Tak, fizjoterapia

Nie

Clear selection

12.Dotychczasowe Leczenie – Czy była stosowana farmakoterapia w czasie ostatnich 4-6 tygodni (przeciwbólowe, przeciwzapalne)?

Tak, stosowano leki przeciwbólowe

Tak, stosowano leki przeciwzapalne

Tak, stosowano kombinację leków

Nie

Clear selection

13.Dotychczasowe Leczenie – Czy były inne formy leczenia zachowawczego?

Tak, stosowano gorsety

Tak, stosowano pasy lędźwiowe

Tak, wykonywano ćwiczenia w domu

Nie

Other:

14.Dotychczasowe Leczenie – Czy przebyto zabieg operacyjny kręgosłupa?

Tak, operacja dyskopatii

Tak, operacja stabilizacyjna kręgosłupa

Nie

Other:

15.Styl Życia i Aktywność Fizyczna – Jaki jest charakter pracy?

Siedząca

Stojąca

Wymagająca dźwigania ciężarów

Praca fizyczna

Other:

16.Styl Życia i Aktywność Fizyczna – Jak często i w jaki sposób uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną?

Codziennie – spacery

Codziennie – siłownia/basen

Kilka razy w tygodniu – aktywność fizyczna

Rzadko

Nie uprawiam żadnej aktywności fizycznej

Clear selection

17.Styl Życia i Aktywność Fizyczna – Czy w ostatnim czasie wystąpiły istotne zmiany w trybie życia?

Tak, zwiększenie obowiązków zawodowych

Tak, zmiana stylu życia (np. praca zmianowa)

Tak, stres emocjonalny

Nie

Clear selection

18.Dodatkowe Informacje (Pytanie skierowane do kobiet) – Czy miesiączka występuje regularnie i czy ból nasila się w okresie miesiączkowania?

Tak, regularna – ból nie nasila się

Tak, regularna – ból nasila się

Nieregularna miesiączka

Zdarzają się u mnie incydenty nietrzymania moczu (np. wysiłkowego).

Other:

19.Dodatkowe Informacje – Czy planuje Pan/Pani w najbliższym czasie zabiegi operacyjne, inne procedury medyczne lub specjalistyczne konsultacje?

Tak, planowane są zabiegi operacyjne

Tak, planowane są inne procedury medyczne

Tak, planowane są specjalistyczne konsultacje

Nie

Clear selection

20.Dodatkowe Informacje – Czy jest Pani w ciąży lub planuje ciążę?

Tak, obecnie w ciąży

Tak, planuje ciążę

Nie

Clear selection

21.Uwagi Pacjenta – Czy istnieją dodatkowe czynniki lub informacje, które mogą mieć wpływ na terapię?

Tak, trudności z dojazdem

Tak, praca zmianowa

Nie

Other:

22.Uwagi Pacjenta – Jakie są Pana/Pani oczekiwania wobec terapii i ewentualnej współpracy długoterminowej?

Zmniejszenie bólu

Poprawa funkcjonowania ruchowego

Zwiększenie mobilności

Wsparcie w codziennych czynnościach

Uniknięcie zabiegu operacyjnego

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.