Frågor kring vaccination
Svara på frågorna i formuläret
Avsluta med att skicka längst ner på sidan.
Namn: *
Personnummer: *
Adress *
Ort *
Telefonnummer där vi kan nå dig dagtid: *
Mejladress:
Frågor till alla
Känner du dig frisk, fri från infektion och feber? *
Har du råkat ut för någon reaktion/biverkan vid tidigare vaccination? *
Vad i så fall?
Vet du om du är överkänslig för: ägg, kyckling, formalin, fenol, neomycin/polymyxin (=antibiotika)? *
Vad i så fall?
Har du eller har du haft någon svår sjukdom/diagnos? *
Vad i så fall?
Använder du kortison, cellgifter, blodförtunnande medel, litium, hjärtmediciner? *
Vad i så fall?
Är din mjälte bortopererad? *
Är du gravid eller försöker bli det i nära framtid? *
Om du är gravid, vilken vecka är du i?
Frågor till dig som ska ut och resa
När ska du resa?
Vart ska du resa?
Under hur lång tid?
Hur ska du tillbringa tiden på resmålet?
Planerar du att resa till liknande länder i framtiden?
Clear selection
Vilket vaccin/vacciner önskar du nu?
Jag godkänner att mina lämnade personuppgifter, hälsodeklaration m.m. får hanteras av alla i journalsystemet, allt enligt sekretess och GDPR-lagstiftning.
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.