Demande de rendez-vous pour 1 enfant (0 à 17 ans)
Notre clinique reçoit un très grand nombre de demandes de rendez-vous pour les enfants de 0 à 17 ans.
Ce formulaire permet de mettre votre enfant sur notre liste d'attente de rendez-vous.

Les délais actuels, pour un examen visuel de routine, sont d’environ 6 mois.

Toutes les demandes de rendez-vous seront évaluées par un membre de notre équipe. SVP bien lire les informations sur le site web pour connaître les critères de priorisation des rendez-vous.

Si votre enfant nécessite un rendez-vous prioritaire, svp bien inscrire les raisons qui motivent ce besoin.

Si vous souhaitez demander un rendez-vous pour plus d'un enfant (maximum de 2 enfants par demande), svp utilisez le formulaire de demande suivant:

Demande de rendez-vous pour 2 enfants

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Nom de l'enfant à évaluer *
Date de naissance de l'enfant *
MM
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DD
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YYYY
Quel âge à votre enfant? *
Est-ce que l'enfant à un dossier à notre clinique? *
Avec quelle optométriste voulez-vous le rendez-vous? *
Nom de la personne à contacter pour la prise de rendez-vous: *
Votre lien avec l'enfant (mère, père, tuteur, autre, etc) *
Votre numéro de téléphone *
2e numéro (si possible)
Votre adresse courriel (email) *
Quelle est la raison principale du rendez-vous? *
S'il y a lieu, ajouter ou préciser tout élément pertinent à cette demande de rendez-vous:
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