Community Behavioral Health Cuestionario de Nuevo Paciente
Gracias por ponerse en contacto con Community Behavioral Health para sus necesidades de salud conductual. Somos una clínica comunitaria de salud mental acreditada por la Comisión Conjunta de pacientes ambulatorios que opera en las costas este y oeste de Maryland. Ofrecemos terapia, terapia intensiva, tratamiento por abuso de sustancias con asistencia médica, estimulación magnética transcraneal, servicios psiquiátricos que incluyen medicamentos inyectables de acción prolongada, servicios del programa de rehabilitación psiquiátrica y atención de relevo. Nuestro objetivo es servir a los individuos y las comunidades desafiándolos por el cambio.

Al responder a nuestras preguntas de admisión, nos ayudará a conocerlo antes de conocerlo. Podremos proporcionar a nuestro equipo especializado de terapeutas y psiquiatras una idea de su historial para que puedan racionalizar su atención.
QUIEN
Las siguientes preguntas nos permiten comprender más sobre sus necesidades específicas y su elegibilidad para ciertos servicios dentro de nuestras clínicas.
Nombre del paciente:
Your answer
Segundo nombre del paciente:
Your answer
Apellido del paciente:
Your answer
Fecha de nacimiento del paciente: *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo del paciente:
Si aplica, escriba el número de Seguro Social del paciente: *
Your answer
Si aplica, indique otros tipos de identificación legal para el paciente (como el estado o la licencia de conducir) con números: *
Your answer
Estado civil del paciente: *
Orientación del paciente: *
¿Es el paciente un veterano del ejército de Estados Unidos? *
¿Es el paciente una víctima de huracán? *
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Al responder las siguientes preguntas, podremos determinar cuántos y qué servicios prestados permitirá su compañía de seguros.
Proveedor de seguro primario:
Your answer
Nombre del plan de la aseguradora primaria:
Your answer
Número de identificación de miembro del seguro primario:
Your answer
Número de grupo de seguro primario:
Your answer
Número de teléfono de reclamaciones de seguro primario:
Your answer
Dirección de reclamaciones de seguro primario:
Your answer
Proveedor de seguro secundario:
Your answer
Nombre del plan de seguros secundario:
Your answer
Titular de la póliza de seguro secundario:
Your answer
Titular de la póliza de seguro secundario Número de Seguro Social:
Your answer
Fecha de nacimiento del titular de la póliza de seguro secundaria:
MM
/
DD
/
YYYY
Identificación de miembro de seguro secundario:
Your answer
Número de grupo de seguro secundario:
Your answer
Reclamaciones del seguro secundario número de teléfono:
Your answer
Reclamaciones del seguro secundario Dirección:
Your answer
Fecha de vigencia del seguro:
MM
/
DD
/
YYYY
El año de beneficios comienza:
Your answer
Monto deducible:
Your answer
Monto de bolsillo:
Your answer
¿Tiene un copago?
¿Quiere ver al médico y terapeuta el mismo día?
Lugar de tratamiento preferido
INFORMACIÓN DEL CONTACTO
Al responder las siguientes preguntas, tendremos una mejor idea de cómo comunicarnos con usted o su tutor o con el contacto de emergencia en caso de reprogramar citas, resultados de laboratorio urgentes o la necesidad de reprogramar citas.
Dirección de la calle donde vive el paciente: *
Your answer
Ciudad: *
Your answer
Estado: *
Your answer
Código Postal / Postal: *
Your answer
Condado / Región: *
Your answer
País: *
Your answer
El mejor número de celular / móvil / SMS para recordatorios de texto de cita: *
Your answer
El mejor correo electrónico para recordatorios de cita: *
Your answer
Nombre del guardián legal del paciente (si aplica):
Your answer
SI EL PACIENTE TIENE GUARDIÁN LEGAL, POR FAVOR INGRESE LA INFORMACIÓN PARA LOS DETALLES DEL GUARDIÁN LEGAL EN LA TABLA, OTRA MANERA SALTE ESTA SECCIÓN
Nombre del guardián legal primario: *
Your answer
Relación del guardián legal primario con el paciente:
Your answer
Sexo Guardián Primario:
Dirección de la casa del guardián legal (incluya ciudad, estado, código postal):
Your answer
El mejor teléfono de contacto para guardián legal: *
Your answer
Teléfono de trabajo del guardián legal (si corresponde): *
Your answer
Correo electrónico del guardián legal: *
Your answer
Cantidad de veces que se cambió la custodia en los últimos 3 años: *
Your answer
CONTACTOS DE EMERGENCIA
By law, we are required to request TWO (2) emergency contacts from all individuals enrolling in our clinic. Please do not hesitate to call our intake line at 1-888-544-5264 extension 104 if you require assistance in naming a second Emergency Contact. The Emergency Contact may also be the patient’s Legal Guardian. If you do not have TWO (2) Emergency Contacts, please enter 911 or the number of your local hospital, primary care provider, or a crisis number.
Contacto de emergencia del paciente 1 nombre: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 relación con el paciente: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 sexo *
Teléfono de contacto de emergencia 1: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 Teléfono de casa: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 Teléfono de trabajo: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 dirección de casa: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 condado / Región: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 país: *
Your answer
Contacto de emergencia 1 correo electrónico: *
Your answer
Contacto de emergencia del paciente 2 Nombre: *
Your answer
Contacto de emergencia 2 sexo: *
Contacto de emergencia 2 relación con el paciente: *
Your answer
Teléfono de contacto de emergencia 2: *
Your answer
Contacto de emergencia 2 teléfono de casa: *
Your answer
Contacto de emergencia 2 teléfono de trabajo: *
Your answer
Contacto de emergencia 2 dirección de casa: *
Your answer
Contacto de emergencia 2 condado / Región: *
Your answer
Contacto de emergencia 2 país: *
Your answer
Contacto de emergencia 2 correo electrónico: *
Your answer
Proveedores de Tratamiento
Esta sección nos permitirá conocer a sus otros proveedores de atención para que, con su permiso, podamos coordinar mejor su atención.
Farmacia preferida: *
Your answer
Dirección de la Farmacia Preferida: *
Your answer
Número de teléfono de la farmacia preferida: *
Your answer
Nombre del proveedor de atención primaria, número de teléfono y fecha del último examen: *
Your answer
¿El paciente ha visto o recibido una copia de nuestro aviso de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA)? *
¿Podemos intercambiar información de salud con el médico de cabecera del paciente u otros médicos? Le pediremos que firme formalmente una autorización una vez que se inscriba en Community Behavioral Health *
Si se solicita, ¿podemos tener acceso a los registros de inmunización del paciente? *
Community Behavioral Health utiliza la tecnología registro médico electrónicopara cumplir con los estándares de acreditación de Comisión Conjunta de pacientes ambulatorios y para permitir una comunicación continua con los pacientes a través de la registro médico electrónico a través del Portal del paciente. Si tiene una dirección de correo electrónico activa y un número de teléfono móvil, ¿estaría interesado en inscribirse en el Portal del paciente?También puede inscribirse visitando www.communitybehavioralhealth.net y siguiendo las instrucciones en la página web principal o enviando un correo electrónico a input@communitybehavioralhealth.net. *
Indique si el paciente permitirá que Community Behavioral Health se comunique con ellos de las siguientes maneras:
1. Correo postal? *
2. ¿Correo de voz? *
3. ¿Mensaje de texto? *
4. Correo electrónico? *
Si Community Behavioral Health no puede contactarlo directamente, ¿con quién podemos dejar un mensaje? *
Your answer
EMPLEADOR
Esta información nos permitirá comprender su historial de trabajo y antecedentes, así como si debemos anticipar la programación de citas según su horario de trabajo.
¿Está el paciente empleado? *
Durante el último o actual empleo, ¿en qué industria trabajó o trabaja el paciente? *
Your answer
Si está empleado actualmente, indique el nombre del empleador del paciente: *
Your answer
Dirección de calle del empleador: *
Your answer
Ciudad del empleador: *
Your answer
Estado del empleador: *
Your answer
Código postal del empleador: *
Your answer
País del empleador: *
Your answer
HISTORIA CULTURAL
Esta sección del cuestionario nos permitirá conocer sus antecedentes familiares y los de usted en relación con la prestación de servicios culturalmente conscientes Community Behavioral Health.
¿Cuál es la lengua primaria del paciente? *
Expuesto al inglés desde *
Hablando Inglés desde *
¿El paciente requerirá servicios de intérprete? *
¿Cuál es el origen racial del paciente? *
¿Cuál es la etnia del paciente? *
¿Quién refirió al paciente a nuestra clínica? *
Your answer
HISTORIA MÉDICA PASADA
Estas preguntas se relacionan con su historial de tratamiento y permitirán que el terapeuta y el psiquiatra que conozca sepan cuáles son sus preocupaciones específicas antes de reunirse con usted.
¿Tiene el paciente algún otro profesional sanitario? Si es así, escriba sus nombres, el tipo de proveedores que son y las fechas del último tratamiento. *
Your answer
Nombre, número y última fecha del examen dental del dentista del paciente: *
Your answer
¿Tiene el paciente problemas médicos ACTUALMENTE (incluidos los diagnósticos psiquiátricos) para los que está recibiendo tratamiento? En caso afirmativo, explíquelo por favor. *
Your answer
¿Tiene el paciente problemas médicos ANTERIORES (incluidos los diagnósticos psiquiátricos) para los que recibió tratamiento? En caso afirmativo, explíquelo por favor. *
Your answer
¿Ha tenido el paciente alguna enfermedad grave que requiera hospitalizaciones? Si es así, escriba las fechas, la ubicación y si ocurrieron complicaciones después de las cirugías. *
Your answer
¿Ha tenido alguna vez el paciente alguna cirugía? Si es así, escriba las fechas, la ubicación y si ocurrieron complicaciones después de las cirugías. *
Your answer
¿La paciente ha estado embarazada alguna vez? Si es así, indique el número de embarazos y si fueron partos normales, terminación, abortos espontáneos u otras complicaciones. *
Your answer
Ahora haremos algunas preguntas sobre el historial de desarrollo del paciente. ¿Quién está proporcionando la historia del desarrollo? *
Your answer
¿Hubo alguna complicación durante el embarazo de la madre de la paciente y su parto? Si es otro, explique: *
Indique en las siguientes preguntas si el paciente alcanzó hitos importantes de desarrollo después del nacimiento.
1. Sentado solo por 4 a 7 meses *
2. Arrastrándose por 10 meses *
3. De pie solo por 9 a 12 meses *
4. Caminado por 12 a 15 meses *
5. Balbuceo por 6 a 9 meses *
6. Primera palabra por 1 año *
7. Hablando oraciones cortas por 2 años *
8. Comiendo sólidos de 4 a 6 meses *
9. Auto alimentación de 7 a 11 meses *
10. Usando el inodoro cuando está despierto a las 3 *
11. Mantenerse seco por la noche a las 5 *
12. ¿Interacciones sociales apropiadas a todas las edades? Explica *
Your answer
Otros problemas de hitos del desarrollo, explique: *
Your answer
Historia sensorial: *
Required
Historia del habilidades motoras fina: *
Required
Historia del habilidades motoras gruesas: *
Required
Fecha de la última exámen de la visión para el paciente: *
Your answer
Resultados de la última exámen de visión para el paciente: *
Fecha de la última prueba de audición: *
Your answer
Resultados de la última prueba de audición para el paciente: *
Si el paciente es mayor de 5 años, ¿tiene dificultades para vestirse o bañarse? *
¿El paciente participa en actividades peligrosas? Si es así, por favor dé detalles
Your answer
¿Lleva el paciente un cinturón de seguridad?
Indique si el paciente tiene alguno de los siguientes problemas nutricionales o de salud específicos: *
Required
Indique si el paciente ha tenido alguno de los siguientes Proveedores / Patrocinadores de Tratamiento de Salud Mental. *
Required
Indique aqui las fechas de los tratamientos. También agradeceríamos saber si fue o no útil y por qué.
Your answer
Preguntas relacionadas con alcohol y drogas
¿Tiene el paciente problemas actuales con alcohol o drogas? *
¿Se prescriben al paciente los siguientes tratamientos de medicación asistida para el uso de sustancias? *
¿Está el paciente actualmente en un programa de medicación asistida (MAT)? *
¿Un tribunal de justicia exigía que un paciente se sometiera a tratamiento? *
Si el paciente indicó "Sí" a cualquiera preguntas anteriores y actualmente está recibiendo medicación asistida, puede beneficiarse del programa de diagnóstico dual en Community Behavioral Health. Llame al programa CBH SAMH al 844-224-5264 Opción 1
¿Tiene el paciente antecedentes de consumo de sustancias? Si es así, ¿cuál es el último uso? *
Your answer
¿Tiene el paciente antecedentes de tratamiento por abuso de sustancias? *
Si el paciente ha usado alguna de las siguientes sustancias, proporcione más detalles sobre el uso:
Alcohol
Fecha de inicio de la sustancia: *
Your answer
Cantidad: *
Your answer
Veces al día, semana o mes en que se usó la sustancia: *
Your answer
Historia de los síntomas de abstinencia alcoholica: *
Your answer
Historia de intoxicación etílica: *
Your answer
Último uso o, si aplicable, fecha de finalización o período más largo sobrio: *
Your answer
Cómo se alcanzó la sobriedad: *
Historia de intentar dejar de fumar solo: *
Your answer
Factores que conducen a la recaída, si corresponde: *
Your answer
Tabaco *
Otras drogas usadas
En esta sección, indique los medicamentos recetados y sin receta (recreativos) anteriores y actuales utilizados por el paciente
Nombre de la(s) droga(s): *
Your answer
Fecha de inicio de la(s) droga(s): *
MM
/
DD
/
YYYY
Cantidad: *
Your answer
Cantidad de veces al día, semana o mes: *
Your answer
Historia de los síntomas de abstinencia: *
Your answer
Historia de dosis excesiva: *
Your answer
Último uso o, si aplicable, fecha de finalización o período más largo sobrio: *
Your answer
Cómo se alcanzó la sobriedad: *
Your answer
Historia de intentar dejar de fumar solo: *
Your answer
Factores que conducen a la recaída, si corresponde: *
Your answer
HISTORIA SOCIAL
Las siguientes preguntas son sobre sus fortalezas y apoyos sociales en relación con el tratamiento.
Lugar de nacimiento del paciente: *
Your answer
Vivienda actual del paciente: *
Grado más alto completado (si completó la universidad o más allá, indique el grado): *
Your answer
Nombre de la escuela actual o más reciente completada: *
Your answer
Nombres de escuelas anteriores (incluidas escuelas primarias, intermedias y secundarias): *
Your answer
Frecuencia de cambio de escuelas: *
Your answer
Historia de ser retenido en clases: *
Experiencia general de prejardín de infantes, jardín de infantes y preescolar *
Promedio de Calificaciones / Grados / Notas en las escuelas actuales y anteriores *
¿Historia de 504b / IEP (programa de educación individualizada) o educación especial? Si es así, ¿qué años? *
Your answer
Trastornos / discapacidades específicas de aprendizaje diagnosticados: *
Your answer
Tres mejores temas / materias *
Your answer
Tres temas / materias menos favoritos / peores *
Your answer
Actitud hacia y comportamiento en la escuela *
Asistencia escolar *
Historia de las detenciones, expulsiones y suspensiones. *
Pruebas psicológicas y resultados, si corresponde: *
Your answer
Rendimiento de las pruebas estandarizadas más recientes y pasadas en lectura *
Rendimiento en exámenes estandarizados más reciente y pasado en matemáticas *
Rendimiento en exámenes estandarizados más reciente y pasado en lenguaje *
Resultados de las pruebas de funcionamiento ejecutivo más recientes y pasados *
Metas professionales de la infancia y adultez: *
Your answer
Historial de empleo actual del paciente: *
Función en trabajo *
Your answer
Años en el trabajo actual: *
Your answer
Historial de empleo anterior del paciente *
Función en trabajo pasado *
Your answer
Años en el trabajo pasado *
Your answer
Historial de ingresos del paciente: *
Patrones de ejercicio del paciente: *
Individuos en el hogar del paciente *
Relaciones importantes durante la juventud que crecen *
¿Se involucra el paciente en actividades peligrosas o de riesgo que puedan poner en peligro sus propias vidas u otras? *
¿Se involucra el paciente en actividades peligrosas o de riesgo que puedan poner en peligro sus propias vidas u otras? *
SERVICIO MILITAR
Si el paciente tiene un historial de servicio militar, complete o conteste las siguientes CINCO (5) preguntas sobre su servicio
1. Rama Militar:
Your answer
2. Rango más alto en la descarga:
Your answer
3. ¿Algún procedimiento disciplinario?
4. ¿Cuál fue tu tipo de descarga?
Your answer
FICA: Evaluación de Fe
Responda las siguientes CUATRO (4) preguntas como parte de nuestra evaluación de cómo desea que utilicemos las creencias en su tratamiento de salud mental
1. Fe: ¿Qué le da sentido a tu vida? *
Your answer
2. Importancia: ¿Es importante la espiritualidad en tu vida? *
Your answer
3. Comunidad: ¿Estás en una comunidad espiritual? *
Your answer
4. Abordar: ¿Cómo podemos abordar la espiritualidad en su cuidado aquí? *