京都市胃がん検診（胃内視鏡検査）
【注意事項】
必要事項をご記入の上、送信して下さい。
折り返し、当院よりお電話にてご連絡させていただきます。

※Web申し込み後、電話で連絡が直接取れた場合に予約が確定となります。

※迷惑メール等の設定をされている場合は、メールが正しく届かないことがございます。
「@gmail.com」のドメインメールを受信できるよう設定願います。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ナマエ（フリガナ） *
名前（漢字） *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
住所 *
ご連絡先1　※携帯電話番号を入力ください *
ご連絡先2　 ※もう1つ日中連絡の取れる連絡先があれば電話番号を入力ください
京都市胃がん検診（胃内視鏡検査）コースについて
※1）本日より3、4週間以上先の日程でお申し込み下さい。

※2）月の朝昼夕前、火・水・金の昼夕前、土曜朝が開催日です。

※3）予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

※4）キャンセル料は3日前50％、前日80％、当日100％掛かります。

※5）木、日、祝、土の午後は休みです。またGW、お盆、年末年始も休みがあります。ホームページのお知らせ欄で確認して下さい。

【京都市胃がん検診（胃内視鏡検査）コース】
※経鼻か経口かは選択できますが、鎮静剤・鎮痛剤の使用は認められていませんのでご了承ください。
京都市胃がん検診（胃内視鏡検査）コース
該当する項目にチェックしてください
 *
京都市胃がん検診（胃内視鏡検査）をご希望の方へ
京都市胃がん検診（胃内視鏡検査）は京都市内に住民登録がある50歳以上の方が対象で、2年に1回検査可能です。

☆各年、偶数の年齢になる方が対象となります。ただし奇数の年齢になる方でも前年に検査していない場合は検査可能です。
☆年齢については受診する年の12月31日時点の年齢で判定します。

※1）胃カメラ検査は食事抜きでお越しいただいての検査となります。検査3時間前までの飲水は可です。

※2）生検した場合は保険が追加費用分別途頂戴いたします。

※3）鎮静剤・鎮痛剤は使用できませんので、車・自転車などの乗り物でお越しいただけます。時間にゆとりある時に受けるようにしてください。

※4）夕前は16:00から開始

※5）検査時間の15分前に受診してください。

※6）当院より折り返し、注意事項の説明と受診日時確認の連絡が電話で取れたら予約完了となります。
受診の希望日（第1希望日） *
MM
/
DD
/
YYYY
第1希望日の希望時間 *
受診の希望日（第2希望日） *
MM
/
DD
/
YYYY
第2希望日の希望時間 *
生検した場合保険で追加費用分別途頂戴いたしますので、健康保険証の情報を入力お願いします。
※保険証のサンプル
当日に保険証原本を確認しますので持参下さい。
①保険証区分
 *
②健康保険証の情報：保険者番号
③健康保険証の情報：記号
④健康保険証の情報：番号
当院は京都市胃がん検診（胃カメラ）の指定医療機関です。制度についてのご質問、ご要望等ございましたらご記入下さい。
当院のご利用は初めてですか？ *
「個人情報取得に関するご説明」に同意の上、申し込みます。 *
不明な点はお問い合わせ下さい。
TEL：075-744-6005
Captionless Image
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms