Анкета
для пациентов с РС
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Возраст *
Стаж заболевания (сколько лет) *
Последний рецидив (лет или месяцев назад) *
EDSS
Cимптомы, которые наиболее беспокоят. Выберите из списка (можно отметить несколько): *
Required
Сколько раз в неделю занимаетесь физической активностью и какой?
Что хотели бы получить от занятий?
Какие исходные положения на занятие не вызывают трудности и дискомфорта? *
Required
MSWS-12 (оценка ходьбы) *
Не беспокоило
Немного
Умеренно
Значительно
Крайне сильно
За последние две недели насколько Ваше заболевание ограничивало способность ходить
Ограничивало способность бегать
Ограничивало способность подниматься и спускаться по лестнице
Ограничивало способность выполнять какие-либо действия стоя (вызывает затруднение выполнять какую-либо деятельность стоя)
Ограничивало равновесие при стоянии или ходьбе (потеря равновесия)
Ограничивало прохождение определённого расстояния (насколько далеко можете пройти)
Насколько значимые усилия приходится прикладывать, чтобы ходить
Насколько значимо использовать поддержку во время ходьбы, когда Вы находитесь в помещении (например использование трости или поддержки за мебель)
Насколько значимо использовать поддержку во время ходьбы на улице (трость, ходунки и др.)
Замедляло ходьбу
Повлияло на плавность ходьбы
Заставляло Вас концентрироваться на ходьбе
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report