Anamnesebogen Ernährung
Damit ich dich vor unserem ersten Gespräch schon ein bisschen kennenlernen kann, bitte ich dich, diesen Anamnesebogen für mich auszufüllen.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nachname, Vorname *
Geburtsdatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Straße, Hausnummer *
PLZ, Ort *
Geschlecht *
Required
Mobilfunknummer *
Beruf *
Required
Deine Ziele sind... *
Required
Bisherige Versuche das/diese Ziele zu erreichen... *
Required
Wie schätzt du deine aktuelle Ernährung ein? *
Required
Falls du nicht sonderlich gesund oder ungesund angegeben hast, bitte gib den Grund dafür an.
Wo nimmst du dein Frühstück ein? *
Required
Wo nimmst du dein Mittagessen ein? *
Required
Wo nimmst du dein Abendessen ein? *
Required
Wie sieht ein gewöhnliches Frühstück bei dir aus? *
Wie sieht ein gewöhnliches Mittagessen bei dir aus? *
Wie sieht ein gewöhnliches Abendessen bei dir aus? *
Wie sehen gewöhnliche Snacks / Zwischenmahlzeiten bei dir aus? *
Wie häufig trinkst du Alkohol? *
Required
Falls 1x pro Woche oder häufiger: Welche Alkoholsorten trinkst du?
Wie hoch schätzt du deinen täglichen Kalorienbedarf in kcal ein? *
Wie hoch schätzt du deine tägliche Kalorienzufuhr in kcal ein? *
Machst du derzeit eine Diät? *
Required
Wenn ja, welche? (bitte beschreiben)
Treibst du derzeit Sport? *
Required
Wenn ja, bitte beschreib das Sportprogramm: Art, Häufigkeit, Dauer, Intensität
Bist du derzeit schwanger? *
Required
Leidest du unter Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder - allergien? *
Required
Wenn ja, welche?
Leidest du unter sonstigen Erkrankungen oder hast aktuell Beschwerden? *
Required
Wenn ja, welche?
Nimmst du derzeit Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel?
 *
Required
Wenn ja, welche, wie häufig und in welcher Dosierung?
Wie ist dein aktuelles Körpergewicht? *
Wie ist dein angestrebtes Wunschgewicht? *
Wie ist deine aktuelle Körpergröße? *
Wie ist dein aktueller Hüftumfang? *
Wie ist dein aktueller Taillenumfang? *
Möchtest du mir sonst noch etwas mitteilen, was dir wichtig erscheint?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms