こども自然学校申込フォーム
【定員に達したため、キャンセル待ちでのご案内となります】

2人以上お申込みの場合、たいへんお手数ですが児童1人につき1回ご入力ください。

保護者氏名 *
【例】田中 祥吾
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保護者氏名ふりがな *
【例】たなか しょうご
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メールアドレス *
連絡は基本的にメールで行いますので、今後の案内を確実にご覧いただけるメールアドレスをご記入下さい。携帯アドレスの場合、@ainou.or.jpからのメールが受信できるようにしてください。
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メールアドレス(確認) *
確実にメールにて連絡を取れるようにするために、メールアドレスを再度手入力してください。
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電話番号(緊急連絡先1) *
当日緊急連絡先として使える番号をご入力ください。【例】090-1234-5678(母:携帯)
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緊急連絡先2
非常時に上の電話番号につながらなかった場合に連絡をしてほしい電話番号をご入力ください。【例】0595-52-0108(父:職場)
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郵便番号 *
【例】518-0221
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住所 *
都道府県から入力してください。【例】三重県伊賀市別府690ー1
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会員・非会員の別 *
個人会員・家族会員のお子様が会員価格となります。また、家族会員で複数のお子様がご参加される場合、全てのお子様が会員価格となります。
参加児童氏名 *
【例】田中 祥吾
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参加児童氏名ふりがな *
【例】たなか しょうご
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参加児童学年 *
参加児童性別 *
参加児童血液型 *
Rhマイナスの場合「その他」を選び、「A型Rh-」のようにご記入下さい。
食事制限・アレルギー等について *
お子様に食事制限やアレルギーがある場合、内容についてできるだけ具体的にご記入ください。
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7/13(土)の交通手段 *
初日の開校式前にお越しになる交通手段についてご入力ください。
7/13(土)青山町駅へのお迎え *
初日の開校式前にスタッフによるお迎えが必要かどうかについてご入力ください。
7/15(月)の交通手段 *
最終日の閉校式後にお越しになる交通手段についてご入力ください。
7/15(月)青山町駅へのお送り *
最終日の閉校式後にスタッフによるお送りが必要かどうかについてご入力ください。
この講座のことをどうやってお知りになりましたか? *
お子様について、保護者からひとこと *
プログラム中、お子様のケアをする際にスタッフにて活用させていただきます。お子様の性格や得意なこと、苦手なこと、保護者様が心配されていることなど、ご自由にお書きください。
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その他
その他にお伝えしたいことがございましたら、ご自由にお書きください。
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