大人一般問診票
片平歯科医院へにはじめて来院の方、7ヶ月以上来院されていない方の診療申込です。
 公式予約LINE または お電話（03-3431-6090） でご予約後入力してください。
今後の予約確認等のご連絡のため公式予約LINEの登録をお願いします。
矯正目的の初診の方は矯正問診票の方に入力してください。
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ご予約はとっていただきましたか？

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予約は  公式ホームページから、24時間Web予約でご予約をお取りいただいてからご記入ください。
または、公式LINEまたはお電話（03-3431-6090） から承ります。
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください
例：7月3日　→　0703

受診の目的を教えてください

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Required
その中で早急に解決したいことがありましたら、1つ教えてください
あなたが治療に求めていることを教えてください *
Required
今かかっている病気、治療中の病気、服薬中の病気はありますか？
 *
Required
妊娠・アレルギー・過敏症など、気をつけること、お薬、食べ物はありますか？
ある方は具体的にその他にご記入ください

服用中のお薬はありますか？

 *
Required
かかりつけのお医者さんがあったらお知らせください

抜歯経験はありますか？異常は無かったですか？

 *
Required
喫煙歴はありますか？
 *

氏名（漢字）

 *
例：問診　太郎

氏名（ふりがな）

 *
例：もんしん　たろう

生年月日（西暦8ケタ）

 *
例：2005年6月2日→20050602

性別

 *
身長
例：170
体重
例：60

郵便番号（数字7桁）

 *
例：1050001
住所（県から市まで） *

住所（市より後の住所）

 *
例：「虎ノ門3丁目7-12」など
携帯電話 *
予約確認などの連絡に使います。
例：（数字11桁）09012345678

自宅電話番号

当院にご家族がいるかの判断に使います。
例：（数字10桁）0334316090
メールアドレス
例：info@katahira-dental.jp

同居している12歳以下の人数を教えてください

 *

当院を何で知ったかきっかけを教えてください

 *
Required
ご紹介いただいた方が居ましたらお名前を教えてください。

公式LINEに登録をお願いします。

 *
予約調整のため 公式予約LINE に登録いただきますようお願いいたします。
公式予約LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
Required
ご記入ありがとうございました *
●1回目の来院では、ご希望をお聞かせいただき、検査・診断をおこないます
  • まずカウンセリングスタッフが、ご希望をお聞かせいただきます。
  • 歯科医師の診断に必要なレントゲン検査、お口と顔貌の写真撮影、歯周病とむし歯チェックをおこないます。
  • 歯科医師が診断を行い、必要なら応急処置をおこないます。
●2回目の来院で、検査・診断の説明と、治療方針・治療順序のご相談をさせていただきます
  • お口の中の現状を見ていただき、状況をご説明します。
  • 代表的な治療パターンをお話し、ご希望に応じて患者さんと一緒に治療計画をアレンジします。
  • 歯石除去など、基礎治療が必要でしたら一緒に予約を取らせていただきます。
  • 医学的に必要な順番を守り、あなたにとって最善の治療を提案します。
●3回目の来院から　本格的な治療が始まります。

完全予約制について   完全予約制のため予約なしの急患対応はお受けできかねます。受診前にお電話やインターネットで予約をお願いします

外国語対応、筆談、手話の対応について    ご自身で日本語の読み書きができない方や目や耳に障害のある方などは受け入れ態勢が整っていないため診療をお断りさせていただいております。

睡眠導入剤、安定剤、その他神経系のお薬について  睡眠導入剤や精神安定剤を服用の場合、歯科治療によるストレスで症状を増悪させることがあります。患者様の安全性を配慮し、提携先医療機関にご紹介させていただく場合がございます。

土曜日希望の患者様へ 土曜日は大変込み合っており予約が１か月以上先になることがありますのであらかじめご了承ください。

以下の患者様は、治療中でも診療をお断りする場合がございます

―暴力団など反社会的勢力と密接な関係を有する方

―見える部位に刺青やタトゥーがある方

―治療費の未払いが多い方

―当院が他の患者様にご迷惑がかかると判断させていただいた方

―無断キャンセル・予約直前でのキャンセル・遅刻が多い方


入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究以外には使用しません
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