Szanowny Pacjencie

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowny Pacjencie

Recepty na leki stałe mogą być wypisane tylko i wyłącznie dla Pacjentów NFZ zadeklarowanych w CDT MEDICUS dla poradni POZ.

Aby zamówić przez internet receptę na leki stałe, prosimy o prawidłowo wypełnienie poniższego formularza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez CDT Medicus w zakresie zamówienia recepty online określonych Regulaminem CDT MEDICUS znajdującym się na stronie www.cdtmedicus.pl.

Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych. Dawkowanie ich jest mi znane, a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia. Oświadczam także, że nie zaszły żadne okoliczności uzasadniające konieczność mojej wizyty u lekarza.

Wybierz przychodnię, do której jesteś zadeklarowany/a do lekarza POZ *

LUBIN, ul. Leśna 8 - POZ DOROŚLI

LUBIN, ul. Leśna 8 - POZ DZIECI

LUBIN, ul. Słoneczna 1 - POZ DOROŚLI

LUBIN, ul. Słoneczna 1 - POZ DZIECI - CZDz

CHOCIANÓW, ul. 3-go Maja 2 - POZ

JAWOR, ul. Szpitalna 3a

Legnica, ul. Libana 7 - POZ

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms