Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych. Dawkowanie ich jest mi znane, a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia. Oświadczam także, że nie zaszły żadne okoliczności uzasadniające konieczność mojej wizyty u lekarza.