Szanowny Pacjencie

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowny Pacjencie

Recepty na leki stałe mogą być wypisane tylko i wyłącznie dla Pacjentów NFZ zadeklarowanych w CDT MEDICUS dla poradni POZ.

Aby zamówić przez internet receptę na leki stałe, prosimy o prawidłowo wypełnienie poniższego formularza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez CDT Medicus w zakresie zamówienia recepty online określonych Regulaminem CDT MEDICUS znajdującym się na stronie www.cdtmedicus.pl.

Oświadczam, że leki stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza

Wybierz przychodnię, do której jesteś zadeklarowany/a do lekarza POZ *

LUBIN, ul. Leśna 8 - POZ DOROŚLI

LUBIN, ul. Leśna 8 - POZ DZIECI

LUBIN, ul. Słoneczna 1 - POZ DOROŚLI

LUBIN, ul. Słoneczna 1 - POZ DZIECI - CZDz

CHOCIANÓW, ul. 3-go Maja 2 - POZ

JAWOR, ul. Szpitalna 3a

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms