Inzage/afschrift patiëntendossier
Aan de hand van dit formulier kan u inzage of een afschrift aanvragen van een patiëntendossier.
U ontvangt ten laatste binnen 15 dagen na ontvangst een reactie op uw verzoek.
Bent u aangewezen als vertrouwenspersoon of vertegenwoordiger? Gelieve dan het document "vertrouwenspersoon/vertegenwoordiger" ingevuld mee te brengen naar de praktijk. Deze kan u downloaden via onze website.
* Required
Benaming Dentius praktijk
*
Your answer
Naam en voornaam patiënt
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer
*
Your answer
E-mailadres
*
Your answer
Aanvraag
*
Choose
Ik wens inzage in mijn dossier
Ik wens een afschrift van mijn dossier
Ik heb volmacht om een inzage/afschrift aan te vragen
Ik ben naaste van een overleden patiënt
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms