Přihlašovací formulář - Praktický maraton Biskupice 2018
PRAKTICKÝ MARATON Biskupice 2018
11. – 13.5. 2018
„kurz akutní medicíny pro neakutní lékaře“
Titul *
Your answer
Jméno *
Your answer
Přijmení *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Ulice č.p. *
Your answer
Město *
Your answer
PSČ *
Your answer
Pracoviště *
Your answer
Praxe v letech (roky) *
Your answer
Získané atestace *
Your answer
Email *
Your answer
Telefon *
včetně mezinárodní předvolby
Your answer
Fakturační údaje (IČ, adresa) *
Your answer
Doprovod?
Vyplňte počet jméno, příjmení a věk, pokud ne nechte volné. PS: pro doprovod účastníků akce budeme vybírat 1600Kč (do 3 let zdarma – bohužel tábor neakceptuje dětské ceny….)
Your answer
Počet a věk dětí, které se zúčastní "tábora"- hlídání dětí
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.