Questionnaire SEHNSE
En prenant quelques minutes pour remplir ce questionnaire, vous nous aiderez à dresser un portrait des familles québécoises ayant un enfant handicapé et ainsi défendre le dossier de l’équité financière auprès du gouvernement du Québec.

Cela nous permettra aussi d'évaluer votre dossier afin de déterminer si nous pouvons vous aider à obtenir le SEHNSE (supplément pour enfant handicapé nécessitant des soins exceptionnels). Vos réponses seront analysées par l’une de nos intervenantes qui entrera en contact avec vous si nous considérons que nous pouvons vous accompagner gratuitement dans vos démarches.

Merci de votre collaboration!

Si vous avez déjà parlé avec une intervenante de L’Étoile de Pacho pour répondre à un sondage téléphonique, il s’agit du même questionnaire, il n’est donc pas nécessaire de poursuivre. Nous avons déjà vos données dans nos dossiers. Merci.
Votre enfant a moins de 18 ans *
Required
Vous recevez le SEH (Supplément pour enfant handicapé) *
Required
Vous ne recevez pas le SEHNSE (Supplément pour enfant handicapé nécessitant des soins exceptionnels) *
Required
*Vous devez avoir répondu VRAI aux trois énoncés précedents pour être admissible au questionnaire. Si ce n'est pas le cas, il n'est pas nécessaire de poursuivre.
J'autorise L'Étoile de Pacho - Réseau d'entraide pour parents d'enfants handicapés à utiliser ces renseignements pour des fins de statistiques et d'organisation à l'interne. *
Required
Prénom et nom de la personne qui remplit le questionnaire *
Your answer
Lien avec enfant *
Your answer
Téléphone
Your answer
Cellulaire
Your answer
Courriel *
Your answer
Êtes-vous membre de l'Étoile de pacho ? *
Required
Parents de l'enfant handicapé
Premier parent - Prénom et Nom
Your answer
Date de naissance du premier parent (jour-mois-année)
Your answer
Second parent - Prénom et Nom
Your answer
Date de naissance du second parent (jour-mois-année)
Your answer
Coordonnées du domicile principal de l'enfant handicapé
Adresse (numero, nom de rue, app, code postal)
Your answer
Ville
Your answer
Région administrative *
Personnes vivant à la même adresse
Nombre d'adultes
Your answer
Nombre d'enfants handicapés
Your answer
Nombre d'enfants neurotypiques
Your answer
Situation familiale
Principale langue parlée à la maison *
Required
Si autre, laquelle :
Your answer
Revenu brut familial actuel *
Revenu brut familial avant l'arrivée de l'enfant handicapé *
Est-ce que l'un des parents a dû arrêter de travailler après l'arrivée de l'enfant handicapé ? Si oui, quel est le montant de la perte de revenu annuel ?
Your answer
Situation professionnelle actuelle
Premier parent *
Second parent *
Beau-parent *
De quelle assurance médicament bénéficiez-vous ? *
Quel montant pour frais médicaux avez-vous déclaré lors de votre dernier rapport d'impôts ?
Your answer
Enfant handicapé
Prénom et nom de l'enfant *
Your answer
Date de naissance (jour-mois-année) *
Your answer
Diagnostic de l'enfant : (inscrire le plus d'information possible) *
Your answer
Veuillez cocher le ou les troubles et déficiences de votre enfant
Veuillez cocher tous les énoncés correspondant à votre enfant
Autonomie
Responsabilités
Relations interpersonnelles
Éducation
Est-ce qu’il a besoin de soins complexes (ex: gavage, soins respiratoires,etc.) *
Required
Si oui, lesquels
Your answer
Est-il suivi par les soins complexes *
Required
Est-il suivi par les soins palliatifs *
Required
Nombre d'hospitalisations par année en moyenne
Your answer
Nombre de rendez-vous par mois en moyenne (incluant les thérapies et les rendez-vous de suivi)
Your answer
Montant dépensé annuellement, non couvert par le gouvernement, pour les catégories ci-dessous
Thérapies privées (inscrire le type de thérapie ainsi que le montant associé)
Your answer
Répit spécialisé payant
Your answer
Médicaments non couverts
Your answer
Montant total dépensé depuis la naissance de l'enfant, non couvert par le gouvernement, pour les catégories ci-dessous
Adaptation de la maison
Your answer
Adaptation de la voiture
Your answer
Matériel adapté spécialisé
Your answer
Autres dépenses
Your answer
Établissements de santé dans lesquels votre enfant est suivi ou reçoit des soins
Écrire le nom de l'etablissement ou NA si aucun service
CLSC/CIUSS/CSSS
Your answer
Hôpitaux
Your answer
Centre de réadaptation
Your answer
CRDITED
Your answer
Centres de répit gratuits
Your answer
Établissement que votre enfant fréquente *
Required
Si votre enfant fréquente une école spécialisée, écrire le nom de l'école
Your answer
Subventions
Cochez les subventions dont vous bénéficiez
Soutien à la famille du CLSC. Si oui, quel est montant annuel ?
Your answer
Chèque emploi-services du CLSC. Si oui , vous bénéficiez de combien d'heures par semaine ?
Your answer
Énumérez l'équipement prêté ou donné que votre enfant utilise (chaise trip-trap, fauteuil roulant, etc.)
Your answer
SEHNSE - Supplément pour enfant handicapé nécessitant des soins exceptionnels
Avez-vous déjà déposé une demande pour obtenir le SEHNSE ? *
Required
Si vous êtes en attente d'une réponse, à quel moment avez-vous envoyé votre demande? (mois-année)
Your answer
Si vous avez été refusé, quelle est la date du premier refus? (mois-année)
Your answer
Y a-t-il eu un 2e refus, si oui, à quelle date (mois-année) ?
Your answer
Si vous êtes en attente d'une audience au Tribunal administratif du Québec, quelle est la date prévue (mois-année) ?
Your answer
Si vous avez un autre enfant handicapé, svp remplir le formulaire à nouveau. Merci!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service