医療費とお金に関するアンケート
一般社団法人患者家計サポート協会より、アンケートのご協力をお願いします。

【アンケートの目的】
①今後の更なるサポートの向上のため
②患者さん、ご家族の悩みの現状を多くの方に啓発し、過ごしやすい環境を作っていくため
③助成金や寄付により最小限のご負担でサポートをご利用できます。そのための申請や報告に実績として反映していくため

【ご安心ください】
個人は特定されないよう、データ化いたします。
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Email *
１．年代
 *
２．患者さんとの関係
 *
３．性別
 *
４．疾患名
 *
５．「４．病名」でその他の場合はご記入ください。
６．どの時期に該当しますか（複数可）
 *
Required
７．「６．その他」の場合はご記入ください。
８．診断から現在までの期間
 *
９．今までに検査や治療にかかった費用
 *
１０．気になっていること（複数可）
 *
Required
１１．「１０．その他」の場合、ご記入ください。
１２．今までよりも減った世帯収入の金額（月々） *
１３．今後、制度やお金に関する無料勉強会などのお知らせを送らせていただいてもよろしければ、チェックをお願いします。
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たくさんのアンケートにご協力いただき、ありがとうございました。
今後に活かしていきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

一般社団法人 患者家計サポート協会
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