FORMULIR PENGADUAN WARGA
Data dan Informasi yang anda berikan tidak terpublis di website kami.
Nama Pelapor
Your answer
Tempat/Tgl/Lahir
Your answer
NIK
Your answer
Jabatan
Your answer
Jenis kelamin
Status Anda
Alamat
Berikan alamat lengkap (jalan, dusun, desa, kec, kab)
Your answer
No Kontak
Berikan nomor kontak yang bisa di hubungi
Your answer
Email
Jika ada
Your answer
Jenis Kasus
Sebutkan jenis kasus (contoh: konflik lahan antara warga dengan HGU perusahaan perkebunan)
Your answer
Lokasi Kasus
Sebutkan lokasi/tempat terjadinya kasus (alamat lengkap)
Your answer
Kronologis Kasus
Uraikan kronologis kasus yang memuat unsur 5 W 1 H
Your answer
Pemetaan Aktor
Sebutkan aktor - aktor yang diduga terlibat (lengkap dengan jabatannya / jika ada)
Your answer
Alat Bukti Yang Tersedia
Sebutkan jenis alat bukti yang tersedia
Your answer
Upaya Yang Sudah Dilakukan
Sebutkan langkah - langkah atau upaya apa saja yang sudah dilakukan
Your answer
Jumlah Korban
Sebutkan jumlah korban (jiwa, harta, atau bentuk kerugian lainnya)
Your answer
Harapan Kepada Walhi Aceh
Kami akan menghubungi anda untuk tindaklanjut laporan, atau anda bisa menghubungi kami untuk memastikan laporan anda : Jln. Tgk. Main, Lorong Krueng Do II No. 26, Desa lambhuk, Kec. Ulee Kareng, Banda Aceh, 23116. Telp (0651) 21183. fax (0651) 21184.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy