加入寶寶問卷 報名資料填寫
媽咪姓名 *
Your answer
媽咪出生年次(民國?年) *
Your answer
媽咪國籍(非台灣者,請註明是哪個國家) *
參與問卷資格類別,請勾選符合的項目 *
Required
是否為第一胎寶寶? *
請問您這胎寶寶除了母乳外,有考慮使用哪幾個品牌的初生嬰兒奶粉?(可複選) *
Required
孕媽咪預產期 或 外籍媽咪的寶寶出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
媽咪是否為家中日用品的主要購買者 *
媽咪是否與推薦者(介紹者)同住 *
家中有無0-9歲的小孩 *
家中有無10-19歲的小孩 *
家中一週同住5天以上的成員有?人 *
Your answer
媽咪個人月收入(?萬元) *
Your answer
全家月收入(?萬元) *
Your answer
居住地區(【縣/市】與【區/鎮/鄉】,例如:台北市中正區) *
Your answer
聯絡電話(住家)
Your answer
聯絡電話(公司)
Your answer
聯絡電話(手機) *
請務必以09XX-XXXXXX格式填寫!
Your answer
常用Email *
Your answer
聲明 *
以上資料由申請人本人填寫,且同意由迷你竹轉交資料給問卷公司參與寶寶用品抽樣,其將以電郵、電話或其他通知公告方式利用所提供之資料。
Required
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