Base de Datos Celiacos
Recepción de información básica de celiacos en Colombia
Dirección de correo electrónico
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Nombre
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Apellido
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Fecha de Nacimiento
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Lugar de Nacimiento
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Ciudad de residencia actual
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Diagnostico recibido
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Diagnosticado mediante
Required
Si fue diagnosticado por biopsia duodenal Cual fue el resultado?
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Síntomas que presentaba
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Fecha aproximada de diagnostico
MM
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DD
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YYYY
Medico tratante
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Especialidad
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