Реєстраційна форма курсу "MEDEVAC", 16-18 листопада, 2018 м. Дніпро
Навчання проводиться в м. Дніпро спільно з Кафедрою медицини катастроф та військової медицини Дніпропетровської медичної академії.

Курс відбудеться на базі Обласної дитячої клінічної лікарні за адресою - м. Дніпро, вул. Космічна, 13, Центральний корпус, 3-й поверх, тренінговий центр

Більше корисної інформації шукайте на нашій сторінці у facebook https://www.facebook.com/TCCCinUkraine

*Деякі пункти форми необхідно заповнювати в двох варіантах українською та англійською.
Інформацію з зірочкою треба заповнювати обов`язково.

Просимо звернути увагу, що Ваші ім'я та прізвище будуть надруковані в сертифікаті відповідно до інформації, зазначеної в Вашій реєстраційній анкеті. Тому прохання заповнювати всі поля уважно.
Прізвище *
Your answer
Ім`я *
Your answer
По батькові
Your answer
First name *
Your answer
Last name *
Your answer
Номер телефону *
Your answer
Додатковий номер телефону
Напишіть додатковий номер телефону, якщо є
Your answer
Електронна пошта *
Напишіть Вашу електронну поштову адресу (email)
Your answer
Місце роботи/Служби *
Your answer
Посада/військове звання *
Your answer
Адреса *
Напишіть Вашу адресу проживання
Your answer
Місто *
Напишіть Ваше місто проживання
Your answer
Дата народження (число/місяць/рік) *
MM
/
DD
/
YYYY
Диплом про медичну освіту *
Якщо у Вас є диплом про медичну освіту, напишіть його реквізити: номер, дійсний до, місце видачі.
Your answer
Участь в курсах ТССС (вкажіть де і коли, і номер сертифікату) *
Your answer
Досвід першої допомоги *
Your answer
Курси першої допомоги *
Якщо Ви проходили курси першої допомоги, напишіть, де Ви їх проходили і коли
Your answer
Серія та номер паспорта (дана інформація необхідна для подання списку курсантів на кафедру Медицини катастроф та військової медицини ДМА) *
Your answer
Адреса прописки згідно паспорта (дана інформація необхідна для подання списку курсантів на кафедру Медицини катастроф та військової медицини ДМА) *
Your answer
Чи бажаєте Ви замовити обіди під час проходження курсу. Комплексний обід на території лікарні вартістю 50-60 грн. (три дні = 150-180 грн) *
Я даю згоду на збір і обробку своїх персональних даних *
Прохання ставити відповідь "Так", інакше ми не зможемо обробляти і зберігати Ваші персональні дані і будемо змушені відмовити Вам у бажанні взяти участь у нашому навчанні. Це вимога українського законодавства і, якщо Ви не згодні з тим, що ми працюємо з персональними даними (а це Ваше право), то ми будемо діяти, як зазначено вище.
Як Ви дізналися про курс? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy