肌萎縮症病友協會-宣導服務申請
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肌肉萎縮症疾病介紹/肌肉萎縮症遺傳諮詢/復健與輔具介紹/認識病友家屬的生活處境/治療方式及照護原則/或是其它您想知道更多關於肌萎縮症的資訊...等

歡迎填寫此份申請表，並告訴我們您的需求及期待，以便我們提供更完善的服務。
若有任何不清楚的地方，請來電(04)26392046-中區辦事處孫社工洽詢，或來信0306@mda.org.tw與我們聯繫，謝謝!
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申請單位 *
請寫單位全銜
單位地址 *
請加上郵遞區號
您期待的服務日期 *
可複選
Required
承上題，請提供您期待的日期(第一順位)
例如：3/1、3/2、4/5三日皆可；固定每週二
其他期待的日期(第二順位、第三順位)
例如：第二順位：3/15、第三順位3/20，若無可免填
可安排的宣導時段 *
Time
:
宣導時間長度(分鐘) *
您期待的宣導內容 *
可複選、協會會視申請單位期待與時間調整內容。
Required
特定主題課程
可複選
其他宣導主題需求
請具體說明課程期待
宣導地點 *
如：視聽教室、活動中心、操場、禮堂、班級教室等....
參與對象與人數 *
如全校師生/150人；輔具中心治療師/6人。
貴單位連絡人
姓名及職稱 *
連絡電話 *
請提供行動電話及市話(包括區域碼與分機)
E-mail *
可提供的器材 *
可複選
Required
其他特殊需求
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