FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
Jl. Raya Condet No. 27 Kav. 7 Jakarta Timur 13520
Telp : (021) 87786967, 877 92 556, HP. 085782065960
Email : emiiscjakarta@yahoo.co.id Website : www.emiisc.com
A. KETERANGAN PRIBADI
1. NISN *
2. NIK *
3. Nama Peserta Didik ( Lengkap ) *
4. Nama Peserta Didik ( Panggilan ) *
5. Jenis Kelamin : *
6. Tempat Lahir *
7. Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
8. Agama *
9. Kewarganegaraan *
10. Anak Ke- Dari ( Bersaudara ) *
11. Status Anak *
12. Jumlah Saudara Kandung
13. Jumlah Saudara Tiri
14. Kondisi Siswa *
15. Status Siswa *
16. Bahasa Sehari-hari *
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
17. Alamat *
18. Kode Pos *
19. Jarak ke Sekolah *
20. Waktu Tempuh Ke Sekolah
21. No Telepon
22. No Handphone *
23. Email
C. KETERANGAN KESEHATAN
24. Berat Badan *
25. Tinggi Badan *
26. Golongan Darah *
27. Riwayat Penyakit *
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
28. Masuk Menjadi Murid Baru Tingkat :
a. Asal Siswa
b. Nama sekolah sebelumnya
c. Alamat
d. Tanggal / Nomor Ijazah
29. Pindahan dari Sekolah Lain
a. Nama Sekolah Asal *
b. Dari Tingkat *
30. Diterima tanggal *
MM
/
DD
/
YYYY
31. Di tingkat / kelas
E. KETERANGAN ORANG TUA ( Ayah )
32. Nama Ayah *
33. Status Orang Tua *
34. Tempat Lahir
35. Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
36. Pendidikan
37. Pekerjaan *
38 Penghasilan *
Required
E. KETERANGAN ORANG TUA ( Ibu )
32. Nama Ibu *
33. Status Orang Tua *
34. Tempat Lahir *
36. Pendidikan *
37. Pekerjaan *
38 Penghasilan *
Required
39. Email Orang Tua *
40. Nama Wali *
41. No Handphone *
42. No Telepon
Alamat *
F. KETERANGAN LAINNYA
44. Hobi
45. Alamat Surat *
46. Keterangan
Lampiran Persyaratan Pendaftaran :
Unggah Dokumen Persyaratan Pendaftaran : *
Required
Dengan mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran ini menyatakan bahwa data yang kami isi benar dan Insya Alloh sanggup memenuhi semua persyaratan dan aturan yang berlaku di Sekolah EMIISc Jakarta.
Informasi dan Konfirmasi
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service