診療予約(お問い合わせ: 051-600-7735)
三育釜山病院 (symcb.co.kr)は個人情報を診療目的以外には使用しません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前( パスポートの英語の名前) *
治療を受けたい方の名前を入力してください。
性別
*
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
IDカード 生年月日後の番号 (保険確認) / パスポート番号
IDカードがある場合(韓国住民登録証を含む) は、生年月日後の番号を入力してください。
IDカードがない場合はパスポート番号を入力してください。
Captionless Image
住所 *
携帯電話番号 *
メール
*
予約希望日時 *
日~木曜日:午前8時30分~午後5時30分
金曜日:午前8時30分~ 午後12時10分
食事時間:午後12時30分~ 午後 1時30分

* 金曜日は午前診療、土曜日は休業、日曜日は正常診療します。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
診療予定 *
相談内容により診療科は変更される場合があります。
現在の症状と病歴
*
現在の症状と病歴 (高血圧、糖尿病、アレルギー、服用薬)などを詳しく説明してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report