臺灣自然研究學會101年植物營報名表
目前報名正取已額滿48位,備取3位,如果您想成為備取,請留下資料後提交,暫時毋需劃撥繳費。執行官 郭茂桐2012.06.12
姓名 *
範例:郭茂桐
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生日 *
範例:民55.10.24
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身分證號碼 *
範例:N121530992,因辦理保險,務必正確填寫
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性別 *
教師證字號 *
範例:77教小登字第1234號;非教師請填 無
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電子郵件信箱email *
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家庭聯絡電話 *
範例:04-7692242;無
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工作地聯絡電話 *
範例:04-7698067分機9;同家庭電話;無
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手機電話 *
範例:0952-649120;無
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服務機關及職稱 *
範例:台中市龍井區龍海國小教師;家管;自由業;退休人員
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通訊地址 *
範例:50443彰化縣秀水鄉金興村番花路261號
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緊急聯絡人姓名 *
葉大同
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緊急聯絡人電話 *
範例:0952-000321
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T恤Tshirt尺寸 *
研習植物DIY的服裝尺寸
飲食習慣 *
分素食及葷食2種
目前是否擔任環境解說員或志工 *
擔任環境志工或解說員的單位及年資 *
範例:特生志工5年,無
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特殊體質或疾病說明 *
範例:先天性心臟病;蠶豆症等;無
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此次參加植物營的目的與期許 *
簡要說明一下,約50個字以內
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注意事項
即日起報名至6月10日,提交報名後等待mail或電話前往匯款,報名及錄取資訊請上http://163.23.97.125/plant/ 查詢
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