Avaliação Atendimento Social 
Somos uma organização sem fins lucrativos destinada a trazer informações que visam saúde e bem-estar para a mulher portadora de lipedema. Nosso trabalho é voluntário. As perguntas são para nos orientar no melhor atendimento. Educar a mulher com lipedema para que ela tenha liberdade no seu tratamento, isso faz parte da nossa missão. 

Ao prosseguir com esse questionário, você concorda em enviar dados sensíveis para uso interno da ONG Movimento Lipedema.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nome completo *
Número do telefone whatsapp  *
Data de nascimento, peso e altura  *
Cidade e estado em que reside *
E-mail *
Qual seu instagram? *
Você tem ou suspeita ter lipedema? *
Possui alguma patologia além do lipedema? *
Required
Já realizou alguma cirurgia? qual? *
Possui filhos? quantos? *
Você tem convênio médico? qual? *
Faz atividade física com frequência regular?
Clear selection
Tem acompanhamento com psicóloga?
Clear selection
Tem acompanhamento com nutricionista?
Clear selection
Já buscou atendimento para sua patologia? qual? *
Preciso de atendimento social. Conte sua necessidade na opção "outros" *
Conte no espaço abaixo o quanto a doença lipedema impacta sua rotina.
Somos uma organização sem fins lucrativos que tem como objetivo orientar a mulher portadora de lipedema. A ética e respeito com todos vem sempre em primeiro. Ouvimos você e portanto respeitamos a sua dor.

Aceita que os profissionais tenham acesso a esse questionário para melhor entender seu caso e direcionarmos o tratamento?
*
Obrigada, entraremos em contato. Siga nossa rede social @ongmovimentolipedema e acesse nosso site www.movimentolipedema.org. Fique à vontade para deixar sua sugestão, por favor.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Movimento lipedema.

Does this form look suspicious? Report