Карта-сообщение - Для потребителей
Карта-сообщение для предоставления пациентом и/или его представителем, организациями, представляющими интересы пациентов, информации о побочной реакции и/или отсутствие эффективности лекарственного средства при его медицинском применении
Отправляя форму, Вы соглашаетесь на обработку Ваших личных данных.
* ‒ Разделы, обязательные для заполнения.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Ф.И.О. пациента *
Пол
Clear selection
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес *
Телефон *
E-mail
ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ
Торговое наименование/Лекарственная форма *
Производитель
Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом
Clear selection
Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача
Clear selection
Показания к применению
Описание проявлений побочной реакции или указания об отсутствии эффективности
ИНФОРМАЦИЯ ОБ УВЕДОМИТЕЛЕ
Ф.И.О. уведомителя *
Местонахождение
Телефон *
E-mail *
ИНФОРМАЦИЯ О ВРАЧЕ И ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Ф.И.О. врача *
Название учреждения здравоохранения *
Местонахождение учреждения здравоохранения *
Телефон *
Е-mail
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms