Pré- inscription AIXPLO 2017/2018
Votre inscription ne sera valable que quand vous aurez
- remis votre certificat médical
- signé la fiche d'inscription
- réglé votre cotisation et votre license
Attention places limitées - POUR LES ENFANTS (-14 ans)LES INSCRIPTIONS SONT CLOSES
NOM *
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Prenom *
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Email *
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N° de Licence
Si vous possédez déja une licence, sinon laissez blanc
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Civilité *
Certificat
Date de votre denier certificat médical (une copie est à fournir au club)
MM
/
DD
/
YYYY
Tel Mobile *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Niveau actuel *
Niveau encadrant
Préparation de niveau
Si vous souhaitez préparer un niveau cette année, merci d'indiquer lequel
Adresse 1 *
Your answer
Adresse 2
Your answer
Code Postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Allergie *
Si Oui Précisez le ou les medicaments, sinon répondez NON
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Contre Indication Aspirine *
Required
Personne a prévenir *
Indiquer le nom de la personne à prévenir en cas d'accident
Your answer
Mobile *
Téléphone Mobile de la personne à prévenir
Your answer
Montant de l'adhésion (tarif disponible sur le site internet de Aixplo : http://aixplo.fr/index.php/tarifs )
Adulte 80€ - Enfant (-16ans) 60 €
License
Licence FFESSM + assurance RC 50,00 € / Licence FFESSM enfant 12/16 ans 25,00 € / Licence FFESSM enfant 8/12 ans 12,00 €
Assurance
assurance facultative. loisir1 : 20€ / loisir2 : 25€ / loisir3 : 42€ - il existe aussi des assurances loisirTOP, Renseignement http://cabinet-lafont.com/accueil/Tableau_garanties_2017-2018.pdf
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