CAPTAÇÃO DE DADOS DE PACIENTES COM DOENÇAS NEUROMUSCULARES
A criação do presente formulário foi uma iniciativa da Aliança Distrofia Brasil e tem por objetivo identificar quem somos, quantos somos e onde estamos, a fim de auxiliar-nos na luta pela implantação de políticas públicas, como, por exemplo, a aprovação da PL 42/17, de autoria da Deputada Mara Gabrilli. Os dados estão sendo coletados pela a ACADIM que se compromete a mantê-los em sigilo, divulgando apenas junto a órgãos competentes.
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Nome do paciente: *
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Qual o RG do paciente? ( Caso o paciente não possua RG preencher com 000) *
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Qual o CPF do paciente? ( Caso o paciente não tenha CPF, preencher com 00) *
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Data de nascimento *
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DD
/
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Cidade *
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Estado *
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Telefone *
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Qual a patologia do paciente? Especifique o tipo. Exemplo: Distrofia Muscular de Duchenne/ AME tipo 2 *
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Onde o paciente faz tratamento? *
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As informações fornecidas têm sigilo garantido e não serão compartilhadas..Apenas serão apresentadas a órgãos governamentais, visando o acesso a políticas públicas.
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