CAPTAÇÃO DE DADOS DE PACIENTES COM DOENÇAS NEUROMUSCULARES
A criação do presente formulário foi uma iniciativa da Aliança Distrofia Brasil e tem por objetivo identificar quem somos, quantos somos e onde estamos, a fim de auxiliar-nos na luta pela implantação de políticas públicas, como, por exemplo, a aprovação da PL 42/17, de autoria da Deputada Mara Gabrilli. Os dados estão sendo coletados pela a ACADIM que se compromete a mantê-los em sigilo, divulgando apenas junto a órgãos competentes.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nome do paciente: *
Qual o RG do paciente? ( Caso o paciente não possua RG preencher com 000) *
Qual o CPF do paciente? ( Caso o paciente não tenha CPF, preencher com 00) *
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Endereço *
Cidade *
Estado *
Telefone *
Qual a patologia do paciente? Especifique o tipo. Exemplo: Distrofia Muscular de Duchenne/ AME tipo 2 *
Onde o paciente faz tratamento? *
As informações fornecidas têm sigilo garantido e não serão compartilhadas..Apenas serão apresentadas a órgãos governamentais, visando o acesso a políticas públicas.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy