「緊急時(災害時)のおねがいカード」申込みフォーム

このカードはアレルギー疾患をもつ患者の方が、災害時に保護者と離れ離れになっても、アレルギー情報が確認できるように、住所・氏名はもちろんのこと、緊急時の連絡先や主治医、疾患名、アレルゲンなどを記入し、常時、身に着けておくことができるように作成しました。
名札の中・ランドセルの中などに携帯しましょう。水にぬれても破れない紙でできています。

【お申し込みの注意】
※必須項目は必ず入力して下さい。未入力がある場合、申し込みが完了しません。
※ご記入頂く個人情報は、「緊急時(災害時)のおねがいカード」の発送、メールマガジンの配信、当法人のイベントやその他講習会等に関する情報をお知らせするためにのみ利用致します。

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