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訪問マッサージ無料体験申し込み
工藤はりきゅうマッサージ治療院(山形市)の訪問マッサージ無料体験申し込みのフォームになります。
対象は寝たきりや麻痺、筋力低下(フレイル)などにより、公共交通機関を利用してのお一人での通院が困難な方となります。
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施術を受けられる方(患者様)
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患者様の生年月日および年齢
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ご連絡いただいた方のお名前
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ご連絡いただいた方と患者様の関係
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ご本人
同居のご家族
別居のご家族
ケアマネージャー様・老人ホーム施設管理者様など。
主治医等、医療関係者
Other:
ご連絡いただいた方の電話番号
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ご連絡いただいた方の電子メールアドレス
Your answer
患者様のご住所
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患者様の通院・受診状況
*
寝たきりなどで訪問診療・訪問看護を受けている。
ご家族やヘルパーの補助や、介護タクシーで通院している。
お一人で通院されている。
Other:
かかりつけの病院・診療所
*
Your answer
主な悩み・症状・持病など
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要介護認定
*
要介護・要支援認定無し
要支援1または2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
わからない
介護認定申請中(変更申請中の場合は現在の要介護度をお選びください。)
訪問希望日および時間(土曜日午後を除きます。60から90分程度が目安です。)
午前(9時から12時)
午後(13時から16時)
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
午前(9時から12時)
午後(13時から16時)
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
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