訪問マッサージ無料体験申し込み
工藤はりきゅうマッサージ治療院(山形市)の訪問マッサージ無料体験申し込みのフォームになります。
対象は寝たきりや麻痺、筋力低下(フレイル)などにより、公共交通機関を利用してのお一人での通院が困難な方となります。
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施術を受けられる方(患者様) *
患者様の生年月日および年齢 *
ご連絡いただいた方のお名前 *
ご連絡いただいた方と患者様の関係 *
ご連絡いただいた方の電話番号 *
ご連絡いただいた方の電子メールアドレス
患者様のご住所 *
患者様の通院・受診状況 *
かかりつけの病院・診療所 *
主な悩み・症状・持病など
要介護認定 *
訪問希望日および時間(土曜日午後を除きます。60から90分程度が目安です。)
午前(9時から12時)
午後(13時から16時)
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
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