甲状腺エコー検査@宇都宮市 申込書
日時 2022年10月30日(日)10:30~15:30
場所 宇都宮市 まちづくりセンター まちぴあ 研修室C(栃木県宇都宮市元今泉5丁目9-7)
・10歳~30歳(震災事故当時0~18歳以下)の方を優先しますが、10歳以下の方のご希望はご相談ください。
・申し込みは19歳以上のご本人、または保護者の方が行ってください。
・高校生以下の方には保護者の付き添いが必要です。
nijiiromirai.u@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください。
・当日、検診実費としてお一人につき2000円のご負担をお願いします。
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します。
・お使いのブラウザやインターネットの環境によりこのフォームから申し込みができないことがあります。その場合は別のブラウザ(Internet Explorer, Google Chrome, Firefox等)からお申込みいただくか、チラシに記載のある方法でお申し込みください。問い合わせ電話番号も掲載されています。
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