Δήλωση συμμετοχής Κατασκήνωσης Προσκόπων
Όνομα και Επίθετο παιδιού *
Αριθμός Διαβατηρίου/ Ταυτότητας *
Ημερομηνία λήξης Διαβατηρίου/ Ταυτότητας *
MM
/
DD
/
YYYY
Φωτογραφία Διαβατηρίου / Ταυτότητας *
Required
Όνομα καί Τηλέφωνο επικοινωνίας Πατέρα *
Όνομα καί Τηλέφωνo επικοινωνίας Μητέρας *
A. ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Ομάδα Αίματος *
Σημειώστε τα παρακάτω *
Ναί
Όχι
Κουράζεται εύκολα; - Λαχανιάζει εύκολα;
Είναι το παιδί σας αλλεργικό σε κάτι ;
Έχει προβλήματα δυσκοιλιότητας;
Χορηγείται στο παιδί οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή;
Υπέστη πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις;
Υπέφερε από κάποια σοβαρή ασθένεια τους τελευταίους έξι μήνες;
Έχει κάνει αντιτετανικό εμβόλιο ;
Αν χορηγείται στο παιδί οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή σημειώστε τα ακριβή φάρμακα και δοσολογία
Αν είναι το παιδί σας είναι αλλεργικό ενημερώστε μας σε τί: (φάρμακα, τροφές, έντομα, φυτά, γύρη )
Αν είναι το παιδί σας υπέστη σε πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις ενημερώστε μας σε τί:
Αν το παιδί σας υπέφερε από κάποια σοβαρή ασθένεια τους τελευταίους έξι μήνες ενημερώστε μας σε ποια:
Πάσχει ή Έπασχε από χρόνιες παθήσεις : (ΑΣΘΜΑ - ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΥΤΙΩΝ - ΔΙΑΒΗΤΗΣ - ΥΠΝΟΒΑΣΙΑ κλπ.)
Μέχρι πότε ισχύει το αντιτετανικό εμβόλιο ; (ΣΗΜ. ΑΝ ΔΕΝ ΤΟ ΕΧΕΙ ΚΑΝΕΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΟ ΚΑΝΕΙ)
MM
/
DD
/
YYYY
Έχει οποιαδήποτε άλλα ιατρικά προβλήματα που χρειάζεται να αναφερθούν;
B. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Σημειώστε τα παρακάτω *
Ναί
Όχι
Φοβάται στο σκοτάδι ;
Έχει τάσεις απομόνωσης ;
Είναι οξύθυμο;
Μιλά στον ύπνο του;
Φοβάται τα αεροπλάνα ;
Έχει υψοφοβία;
*
ΚΑΘΟΛΟΥ
ΚΑΛΑ
ΠΟΛΥ ΚΑΛΑ
ΑΡΙΣΤΑ
Γνωρίζει να κολυμπά;
Γ. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Έχει οποιαδήποτε σοβαρή απέχθεια σε κάποιο από τα φαγητά; (Αν ναι σε ποια;)
Υπάρχουν οποιεσδήποτε άλλες διαιτητικές ανάγκες ή προβλήματα; (Αν ναι ποια;)
Το παιδί σας τρώει ικανοποιητικά, λιγότερο ή περισσότερο από το κανονικό; *
Δ. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ και ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ :
Παρακαλώ σημειώστε οτιδήποτε άλλο νομίζετε ότι δεν έχει καλυφθεί από τα ανωτέρω και χρειάζεται να γνωρίζουν οι Βαθμοφόροι :
Ε. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗ ΣΩΣΤΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ :
Για την αναμνηστική μπλούζα της Κατασκήνωσης παρακαλώ για το παιδί μου να παραγγείλετε το εξής νούμερο : *
*
Required
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ
Φωτογραφίες Κατάθεσης Πληρωμών (μέχρι σήμερα): *
Required
Συνολικό Ποσό Κατάθεσης Πληρωμής (μέχρι σήμερα): *
ΔΙΑΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
*
Required
Όνομα Γονέα ή Κηδεμόνα που συμπλήρωσε την αίτηση *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms