FORMULARZ / DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA W PROJEKCIE
„Asystent osoby niesłyszącej – II edycja”
DANE OSOBOWE:
Imię i Nazwisko: *
Your answer
Adres zamieszkania: *
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
Your answer
PESEL: *
Your answer
Data i miejsce urodzenia: *
MM
/
DD
/
YYYY
Tel. kontaktowy: *
Your answer
Adres e-mail:
Your answer
Akceptacja w warunków *
Ja, niżej podpisany/a legitymująca się dowodem osobistym (seria, numer) świadomy/a odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż akceptuję warunki uczestnictwa i zgłaszam udział do projektu pt. „Rehabilitacja psychofizyczna osób niesłyszących – II edycja” współfinasowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie za podstawie umowy zawartej z Miastem Kielce (poniżej proszę napisać swoje imię i nazwisko oraz numer i seria dowodu osobistego)
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service