Application form
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Name-Surname
āļŠāļ·āđˆāļ­-āļŠāļāļļāļĨ
 *
Date of birth
āļ§āļąāļ™/āđ€āļ”āļ·āļ­āļ™/āļ›āļĩ āđ€āļāļīāļ”
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender
āđ€āļžāļĻ
 *
Nationality
āļ›āļĢāļ°āđ€āļ—āļĻ
 *
Telephone number
āđ€āļšāļ­āļĢāđŒāđ‚āļ—āļĢāļĻāļąāļžāļ—āđŒ
Les us know the check-IN date
āļ§āļąāļ™āđ€āļ‚āđ‰āļē
* Please read the terms and conditions. *
* āđ‚āļ›āļĢāļ”āļ­āđˆāļēāļ™āļ‚āđ‰āļ­āļāļģāļŦāļ™āļ”āđāļĨāļ°āđ€āļ‡āļ·āđˆāļ­āļ™āđ„āļ‚ *
 *
Please note, check-in is only possible on Wednesdays, Saturdays and Sundays (between 7am and 2pm). The minimum stay is 6 days and the maximum is 10 days (if you do well, you may request an extended stay).
āđ‚āļ›āļĢāļ”āļ—āļĢāļēāļšāļ§āđˆāļēāļŠāļēāļĄāļēāļĢāļ–āđ€āļŠāđ‡āļ„āļ­āļīāļ™āđ„āļ”āđ‰āđ€āļ‰āļžāļēāļ°āļ§āļąāļ™āļžāļļāļ˜ āļ§āļąāļ™āđ€āļŠāļēāļĢāđŒ āđāļĨāļ°āļ§āļąāļ™āļ­āļēāļ—āļīāļ•āļĒāđŒ (āļĢāļ°āļŦāļ§āđˆāļēāļ‡āđ€āļ§āļĨāļē 7.00 āļ™. - 14.00 āļ™.) āļĢāļ°āļĒāļ°āđ€āļ§āļĨāļēāđ€āļ‚āđ‰āļēāļžāļąāļāļ‚āļąāđ‰āļ™āļ•āđˆāļģāļ„āļ·āļ­ 6 āļ§āļąāļ™ āđāļĨāļ°āļŠāļđāļ‡āļŠāļļāļ”āļ„āļ·āļ­ 10 āļ§āļąāļ™ (āļŦāļēāļāļĄāļĩāļāļēāļĢāļ›āļāļīāļšāļąāļ•āļīāļ—āļĩāđˆāļ”āļĩ āļ—āđˆāļēāļ™āļŠāļēāļĄāļēāļĢāļ–āļ‚āļ­āļ‚āļĒāļēāļĒāđ€āļ§āļĨāļēāđ€āļ‚āđ‰āļēāļžāļąāļāđ„āļ”āđ‰)
MM
/
DD
/
YYYY
Les us know the check-OUT date
āļ§āļąāļ™āļ­āļ­āļ
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Have you ever been here ( Wat Sopharam International meditation Center) If you were here how many times?
āļ„āļļāļ“āđ€āļ„āļĒāļĄāļēāļ—āļĩāđˆāļ™āļĩāđˆāđ„āļŦāļĄ (āļĻāļđāļ™āļĒāđŒāļ§āļīāļ›āļąāļŠāļŠāļ™āļēāļ™āļēāļ™āļēāļŠāļēāļ•āļī āļ§āļąāļ”āđ‚āļŠāļ āļēāļĢāļēāļĄ) āļ–āđ‰āļēāļ„āļļāļ“āļĄāļēāļ—āļĩāđˆāļ™āļĩāđˆāļāļĩāđˆāļ„āļĢāļąāđ‰āļ‡?
 *
Have you ever meditated before?
āļ„āļļāļ“āđ€āļ„āļĒāļ›āļāļīāļšāļąāļ•āļīāļ˜āļĢāļĢāļĄāļĄāļēāļāđˆāļ­āļ™āđ„āļŦāļĄ?
 *
Please tell us about your meditation experience (where did you practice before, what style, for how long, etc)
āđ‚āļ›āļĢāļ”āđ€āļĨāđˆāļēāļ›āļĢāļ°āļŠāļšāļāļēāļĢāļ“āđŒāļāļēāļĢāļ›āļāļīāļšāļąāļ•āļīāļ˜āļĢāļĢāļĄāļ‚āļ­āļ‡āļ„āļļāļ“ (āļ„āļļāļ“āđ€āļ„āļĒāļāļķāļāļ—āļĩāđˆāđ„āļŦāļ™āļĄāļēāļāđˆāļ­āļ™ āļŠāđ„āļ•āļĨāđŒāđ„āļŦāļ™ āđ€āļ›āđ‡āļ™āđ€āļ§āļĨāļēāļ™āļēāļ™āđ€āļ—āđˆāļēāđƒāļ” āļŊāļĨāļŊ)
What is your occupation?
āļ„āļļāļ“āļ—āļģāļ­āļēāļŠāļĩāļžāļ­āļ°āđ„āļĢ?
 *
Have you ever been prescribed medications for mental health reasons, or been diagnosed with any mental health issue?
āļ„āļļāļ“āđ€āļ„āļĒāđ„āļ”āđ‰āļĢāļąāļšāļĒāļēāđ€āļžāļ·āđˆāļ­āļŠāļļāļ‚āļ āļēāļžāļˆāļīāļ• āļŦāļĢāļ·āļ­āđ„āļ”āđ‰āļĢāļąāļšāļāļēāļĢāļ§āļīāļ™āļīāļˆāļ‰āļąāļĒāļ§āđˆāļēāļĄāļĩāļ›āļąāļāļŦāļēāļŠāļļāļ‚āļ āļēāļžāļˆāļīāļ•āļŦāļĢāļ·āļ­āđ„āļĄāđˆ? āđ„āļĄāđˆāļ„āđˆāļ° āļ‰āļąāļ™āđ„āļĄāđˆāļĄāļĩāļ›āļąāļāļŦāļēāļŠāļļāļ‚āļ āļēāļžāļˆāļīāļ•
If "Yes", please specify
āļŦāļēāļ "āđƒāļŠāđˆ" āđ‚āļ›āļĢāļ”āļĢāļ°āļšāļļ
Are you presently taking any medications or drugs? 
āļ„āļļāļ“āđƒāļŠāđ‰āļŠāļēāļĢāđ€āļŠāļžāļ•āļīāļ” āļ­āļĒāļđāđˆāļŦāļĢāļ·āļ­āđ„āļĄāđˆ?( āļšāļļāļŦāļĢāļĩāđˆ āđ€āļŦāļĨāđˆāļē āļŊāļĨāļŊ )
Special requests: vegetarian food
āļ„āļģāļ‚āļ­āļžāļīāđ€āļĻāļĐ āđ€āļŠāđˆāļ™ āļ­āļēāļŦāļēāļĢāļĄāļąāļ‡āļŠāļ§āļīāļĢāļąāļ•āļī āđāļžāđ‰āļ­āļēāļŦāļēāļĢ āļŊāļĨāļŊ
Please let us know if you have any special requests (vegetarian food, allergy, physical health conditions that we need to be aware of, etc)
āđ‚āļ›āļĢāļ”āđāļˆāđ‰āļ‡āđƒāļŦāđ‰āđ€āļĢāļēāļ—āļĢāļēāļšāļŦāļēāļāļ„āļļāļ“āļĄāļĩāļ„āļģāļ‚āļ­āļžāļīāđ€āļĻāļĐāđƒāļ”āđ† (āļ­āļēāļŦāļēāļĢāļĄāļąāļ‡āļŠāļ§āļīāļĢāļąāļ•āļī āļ āļđāļĄāļīāđāļžāđ‰ āļ›āļąāļāļŦāļēāļŠāļļāļ‚āļ āļēāļžāļāļēāļĒāļ—āļĩāđˆāđ€āļĢāļēāļˆāļģāđ€āļ›āđ‡āļ™āļ•āđ‰āļ­āļ‡āļ—āļĢāļēāļš āļŊāļĨāļŊ)
How did you find out about the Vipassana Meditation Center at Wat Sopharam?
āļ„āļļāļ“āļĢāļđāđ‰āļˆāļąāļāļĻāļđāļ™āļĒāđŒāļ›āļāļīāļšāļąāļ•āļīāļ˜āļĢāļĢāļĄāļ§āļīāļ›āļąāļŠāļŠāļ™āļēāļāļĢāļĢāļĄāļāļēāļ™ āļ§āļąāļ”āđ‚āļŠāļ āļēāļĢāļēāļĄ āđ„āļ”āđ‰āļ­āļĒāđˆāļēāļ‡āđ„āļĢ?
 *
If you select Friends and Eamil, kindly let us know the name of the person in next question.
āļŦāļēāļāļ„āļļāļ“āđ€āļĨāļ·āļ­āļāđ€āļžāļ·āđˆāļ­āļ™āđāļĨāļ° āļ­āļĩāđ€āļĄāļĨ(Eamil) āđ‚āļ›āļĢāļ”āđāļˆāđ‰āļ‡āļŠāļ·āđˆāļ­āļ‚āļ­āļ‡āļšāļļāļ„āļ„āļĨāļ™āļąāđ‰āļ™āđƒāļ™āļ„āļģāļ–āļēāļĄāļ–āļąāļ”āđ„āļ›
Please write the name of your friend or family if you choose Friend/Family from previous question.
āļāļĢāļļāļ“āļēāđ€āļ‚āļĩāļĒāļ™āļŠāļ·āđˆāļ­āđ€āļžāļ·āđˆāļ­āļ™āļŦāļĢāļ·āļ­āļ„āļĢāļ­āļšāļ„āļĢāļąāļ§āļ‚āļ­āļ‡āļ„āļļāļ“āļŦāļēāļāļ„āļļāļ“āđ€āļĨāļ·āļ­āļāđ€āļžāļ·āđˆāļ­āļ™āļŦāļĢāļ·āļ­ āļ„āļĢāļ­āļšāļ„āļĢāļąāļ§āļˆāļēāļāļ„āļģāļ–āļēāļĄāļāđˆāļ­āļ™āļŦāļ™āđ‰āļēāļ™āļĩāđ‰
Reservation procedure Note:
āļ‚āļąāđ‰āļ™āļ•āļ­āļ™āļāļēāļĢāļˆāļ­āļ‡ āļŦāļĄāļēāļĒāđ€āļŦāļ•āļļ:
The application will get a respone within 2 days.
āđƒāļšāļŠāļĄāļąāļ„āļĢāļˆāļ°āđ„āļ”āđ‰āļĢāļąāļšāļāļēāļĢāļ•āļ­āļšāļāļĨāļąāļšāļ āļēāļĒāđƒāļ™ 2 āļ§āļąāļ™
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms