106入(二年級)基義基督教醫院實習學生
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英文姓名 *
請至外交部查詢英文姓名(請用通用拼音):https://www.boca.gov.tw/sp?xdURL=E2C/c2102-5.asp&CtNode=677 例:劉德華,請輸入 LIOU,DE-HUA,注意:請用真實英文姓名,請勿隨便打上一個英文名字。例joy之類,不可使用
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性別 *
生日 *
請輸入西元生日,例(一):880910,請輸入19990910,例(二)890910,請輸入20000910
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E-mail *
請統一輸入學校o365信箱。例:自已的學號後面+@o365.mhchcm.edu.tw(+字號不用打上去)
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聯絡電話(市話) *
請輸入區域號碼,例06-6226111(請輸入自家聯絡電話)
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聯絡電話(手機) *
請完整輸入自己的手機號碼,例:0986888999
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通訊地址
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緊急聯絡人 *
請輸入緊急聯絡人的全名
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緊急聯絡人電話 *
請輸入可以聯絡到緊急聯絡人的電話(手機及市話都可)
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您與緊急聯絡人的關系 *
例:父子、父女、姑姑、舅舅
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緊急聯絡人住址
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實習單位 *
與緊急聯絡人關系
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學號
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實習開始日 *
開始實習的第一天
實習結束日 *
實習的最後一天
班級 *
請打上五護二(班級) 例:五護二信
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學號 *
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108年是否已施打流感疫苗 *
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