แบบฟอร์มทำเวชระเบียนผู้ป่วยใหม่
โปรดกรอกข้อความให้ครบถ้วน
1. เลขประจำตัวบัตรประชาชน *
กรอกตัวเลขให้ครบถัวน
Your answer
2. คำนำหน้า *
กรุณาระบุ คำนำหน้า นาย/นาง/นางสาว/ด.ช./ด.ญ.
3. ชื่อ - นามสกุล ของผู้ป่วย *
Your answer
4.เพศ *
Required
5.วัน / เดือน / ปีเกิด *
หากไม่ทราบวันที่และเดือนเกิด กรุณาระบุ เป็น 1 มกราคม ตามด้วย พ.ศ. เกิด
Your answer
อายุ *
ระบุ อายุ
Your answer
6. มีประวัติแพ้ยา หรือไม่ *
เพื่อประโยชน์ต่อตัวท่าน โปรดแจ้งประวัติการแพ้ (ยา/อาหาร/สารเคมี) แพ้ยา กรุณาใส่ชื่อยา
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy