Заявка на участие в опросе «Состояние здоровья и болезни»
Приглашаем вас принять участие в онлайн-опросе, примерно 25-30 минут общее время заполнения анкет. Вам надо заполнить короткую заявку ниже, далее, если Вам подходит данный опрос, мы пришлём вам ссылку на отборочную анкету 5–7 минут. И если Вы подойдёте по условиям отбора, мы попросим Вас прислать справку/выписку от врача с диагнозом, и после предоставления всех доказательств мы откроем доступ к Вашей основной анкете. 

Вознаграждение за участие отправляется либо на телефон, либо на карту. 

Пожалуйста, не отмечайте то, на что Вы не сможете предоставить справку!!!

*В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» все Ваши личные данные, фото и видео не будут разглашены и опубликованы, а будут использованы исключительно в исследовательских целях.

*Обращаем внимание, что заполнение отборочной анкеты не гарантирует участие и не оплачивается. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваши ФИО (фамилия, имя, отчество) *
Ваш номер телефона
*
Если у Вас whatsapp на другом номере напишите номер телефона whatsapp
Укажите Ваш e-mail
*
                   

S1. Укажите, пожалуйста, ваш пол:

*
                   

S2. Скажите, пожалуйста, сколько полных лет Вам исполнилось?

*
                   

S3. В каком городе Вы проживаете (хотя бы 6 месяцев из последних 12)?

*
                   

S6. Есть ли у Вас в настоящий момент какие-либо диагностированные врачом заболевания или синдромы:

Сахарный  диабет                        

*
                     

S6. Есть ли у Вас в настоящий момент какие-либо диагностированные врачом заболевания или синдромы:

Простуда, грипп, ОРВИ

*

S6. Есть ли у Вас в настоящий момент какие-либо диагностированные врачом заболевания или синдромы:                        

Хроническая    спонтанная (идиопатическая)    крапивница

*
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report