АНКЕТА НА РЕБЕНКА
Пожалуйста, заполните  эту анкету ДО начала обучения (или ПЕРЕД консультацией). Может показаться, что вопросов много, но это займет всего около 15 минут. И это ОЧЕНЬ ВАЖНО для того, чтобы обучение прошло максимально эффективно, так как я хочу заранее знать как можно больше информации о ребенке и понимать Ваш запрос. Это позволит мне дать наилучшие рекомендации. Напишите, пожалуйста, вкратце ответы. Если какие-то вопросы не касаются Вашего ребенка, поставьте прочерк или напишите "нет". Вся информация надежно защищена и не подлежит передаче третьим лицам. Спасибо, очень жду!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваше имя и фамилия *
Ваш E-mail *
Страна, город *
Диагноз ребенка *
Возраст и пол ребенка с особенностями развития *
Какие основные жалобы сейчас?  Опишите вкратце состояние ребенка *
Какова для Вас цель этой консультации (обучения)? Что бы Вы хотели получить? *
Почему не удавалось получить это (или достигнуть этого результата) раньше? Какие были препятствия? *
Как проходила беременность? Если были проблемы, напишите вкратце *
Роды на какой неделе беременности? *
Как проходили роды? *
Были ли проблемы при родах? Если да, напишите кратко суть *
Было ли грудное вскармливание? До какого возраста? *
В каком возрасте ребенок сел? *
В каком возрасте ребенок пошёл? *
Как в целом оцениваете развитие ребенка в первый год жизни? Все было в порядке или было что-то подозрительное? *
Умеет ли ребенок говорить? Если да, какие особенности в речи? *
Как развивалась речь ребенка? *
Был ли у ребенка регресс в развитии? *
Если был регресс, связываете ли Вы его с чем-то? *
Были ли прививки? Какие и в каком возрасте? *
Какими инфекционными заболеваниями болел ребенок? *
Есть ли у ребенка аллергические реакции, пищевые непереносимости? *
Как Вы оцениваете пищеварение ребенка? Можно выбрать несколько вариантов из списка *
Required
Соблюдает  (или соблюдал) ли ребенок какие-либо диеты? Если да, укажите, пожалуйста, какую *
Какие терапии для лечения аутизма (или другого неврологического состояния) пробовали? *
Какие терапии дали эффект? *
Если делали МРТ мозга, есть ли там какие-то особенности? *
Сдавали ли какие-то генетические анализы? Если да, выявлено ли что-то особенное? *
Есть ли еще дети в семье? Если да, нормально ли они развиваются? *
Ходит ли ребенок в садик или школу? *
Как организовано обучение ребенка? Можно выбрать несколько вариантов из списка *
Required
Сколько времени в день (в среднем) Вы можете проводить с ребенком? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms