Inschrijving chiro Wemmel
Nieuw lid?
Clear selection
Groep?
Clear selection
Naam
Voornaam
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Gegevens moeder
Naam, gsm-nummer, e-mail
Gegevens vader
Naam, gsm-nummer, e-mail
Telefoon-nummer
Adres(sen)
Andere contacten
Wie kunnen wij eventueel contacteren bij uw afwezigheid
Gegevens huisarts
Naam, telefoon-nummer, adres
Bloedgroep
Is uw kind gevoelig of allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, stoffen, levensmiddelen?
Is uw kind gevaccineerd tegen tetanos? Zoja, wanneer?
andere inlichtingen opmerkingen?
Gaat uw kind mee op kamp?
Alle antwoorden kunnen na het verzenden nog aangepast worden.
Clear selection
Wenst u dat de leiding op huis bezoek komt?
Clear selection
Gaat u akkoord dat uw kind gefotografeerd wordt? Dit is af en toe een foto op sociale media en vooral de kampfoto's op de diamontage. Indien bezwaar, gelieve contact op te nemen met de leiding. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy