Cadastro de Paciente
Danilo Gomes de Melo — Psicólogo Clínico | CRP 06/117738

Preencha com atenção cada etapa. Suas informações são tratadas com total sigilo e responsabilidade.
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Etapa 1 — Identificação
Nome completo *
CPF: *
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefone / WhatsApp *
Com DDD, ex: (11) 90000-0000
E-mail *
Contato de emergência *
Nome, vínculo e telefone. Ex: Maria Silva — mãe — (11) 91234-5678
Endereço (emissão de nota fiscal) *
Endereço, número, CEP, complemento (opcional), bairro, cidade e Estado
Etapa 2 — Histórico de saúde
Essas informações me ajudam a entender melhor o seu momento e oferecer um acompanhamento mais cuidadoso. Responda apenas o que se sentir confortável em compartilhar.
Você já teve ou tem acompanhamento psiquiátrico? *
Se sim, sinta-se à vontade para compartilhar o que considerar relevante
Medicação, tempo de acompanhamento, motivo etc. (opcional)
Você já teve ou tem acompanhamento psicológico? *
Se sim, compartilhe o que quiser sobre o acompanhamento psicológico anterior
Tempo de acompanhamento, motivo etc. (opcional)
Você tem alguma condição de saúde crônica que considera importante mencionar? *
Se sim, fique à vontade para detalhar a condição de saúde
Há algum histórico familiar relacionado à saúde mental que gostaria de mencionar? *
Se sim, fique à vontade para compartilhar o histórico familiar
Espaço livre
Escreva o que quiser sobre você, suas demandas, expectativas ou qualquer coisa que gostaria de trazer para o nosso trabalho juntos.
Etapa 3 — Como funcionam as sessões
Nossas sessões têm 50 minutos de duração e acontecem semanalmente, em dia e horário fixos — reservados exclusivamente para você desde o início.

O atendimento pode ser presencial ou online. Se for online, é importante que você esteja em um ambiente com privacidade, sem a presença de outras pessoas.

Em caso de atraso, o horário de término não será estendido, para garantir a pontualidade com os atendimentos seguintes.
✅ Você compreendeu que: "As sessões têm 50 minutos, acontecem em dia e horário fixos, e que eventuais atrasos não estendem o tempo de atendimento." *
Etapa 4 — Pagamento
🔹 Sessão Avulsa: R$ 200 por sessão

🔹 Plano Mensal: R$ 720 (quatro sessões)
Equivale a R$ 180 por sessão, com horário fixo garantido e continuidade do processo terapêutico.

Pagamentos aceitos: PIX, transferência bancária e dinheiro.

Quando o mês tiver cinco semanas, será possível realizar uma quinta sessão opcional, mediante disponibilidade e pagamento adicional.

Os valores são reajustados anualmente em agosto.
Qual modalidade você prefere? *
✅ Você compreendeu que: "A mensalidade é fixa e cobre quatro sessões mensais, e que o valor é reajustado anualmente em agosto." *
Etapa 5 — Cancelamentos, faltas e feriados
Sei que imprevistos acontecem. Por isso, peço apenas que você me avise com pelo menos 12 horas de antecedência caso precise cancelar ou remarcar.

• Cancelamentos com menos de 12h ou faltas sem aviso são considerados como sessão realizada e cobrada.
• A mensalidade se mantém mesmo em caso de ausências ocasionais.

Feriados: tentaremos remarcar para outro horário na mesma semana. Se não houver disponibilidade, ofereço reposição aos sábados à tarde.

Ausências prolongadas: se precisar se ausentar por mais de duas sessões seguidas, é possível solicitar o pagamento proporcional — basta me avisar com antecedência.

Minhas férias: as sessões não são cobradas durante meus períodos de ausência.
✅ Você compreendeu que: "Preciso avisar com pelo menos 12 horas de antecedência para cancelar ou remarcar, e que faltas sem aviso são cobradas normalmente." *
Etapa 6 — Sigilo, gravação e comunicação
Sigilo: Tudo o que for compartilhado nas sessões é protegido por sigilo profissional, conforme o Código de Ética do Psicólogo. O sigilo só pode ser quebrado em situações que envolvam risco à vida ou à integridade física.

Gravações: É proibido gravar as sessões (áudio, vídeo ou qualquer formato) sem consentimento prévio de ambas as partes.

Comunicação: Você pode me contatar por WhatsApp ou e-mail para assuntos relacionados às sessões. Respondo conforme minha disponibilidade profissional.

Emergências: Em situações urgentes, recomendo contato por ligação telefônica ou procurar diretamente um serviço de emergência (SAMU, UPA, pronto-socorro) ou sua rede de apoio.
✅ Você compreendeu que: "As sessões são protegidas por sigilo, que gravações não são permitidas sem consentimento, e que em situações de emergência devo entrar em contato com o psicólogo por ligação telefônica ou buscar diretamente um serviço especializado (SAMU, UPA, pronto-socorro) ou minha rede de apoio." *
Etapa 7 — Encerramento do processo
O encerramento da psicoterapia é uma etapa importante do processo. Recomenda-se que o paciente comunique o desejo de finalizar o acompanhamento com antecedência, para que esse momento possa ser trabalhado de forma adequada.
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Concordância final
Ao enviar este formulário, confirmo que li e compreendi todas as etapas acima e concordo com os termos do acompanhamento psicológico com Danilo Gomes de Melo (CRP 06/117738). *
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