食生活チェックシート
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
食べる回数をお答えください（食べ物の量が、多い少ないに関係なくチェックしてください）
当てはまるところに（一口でも食べたら）チェックしてください *
毎日
2日に1回
3日に1回
1週間に1回
1ヶ月に1回
なし
緑黄色野菜、色の濃い野菜（人参、ほうれん草、ピーマンなど）
淡色野菜、色の薄い野菜（キャベツ、きゅうり、サツマイモなど）
海藻類（わかめ、ひじき、のりなど）
魚、小魚（しらす、いわし、さんま、鮭など）
果物（りんご、みかん、ぶどうなど）※缶詰は除く
きのこ類（しいたけ、舞茸など）
当てはまるところにチェックをいれてください *
毎日
2日に1回
3日に1回
1週間に1回
1ヶ月に1回
なし
パン、ドーナツ、ケーキ、カステラ、クッキー、ビスケットなど
チョコレート、キャラメル、飴、ドライフルーツ、チョコレート菓子など
まんじゅう、ようかん、和菓子
スナック菓子、ポテトチップス、おかき、ピーナッツ(国産以外)
清涼飲料水(スポーツドリンク含)、サイダー、ジュース
コーヒー、紅茶(ノンカフェイン以外)　量(　　　　杯)
ハム、ウィンナー、市販のハンバーグ、ちくわ、はんぺん
インスタント麺、インスタント食品、加工食品(冷凍物など)
牛乳、乳製品、ヨーグルト、チーズ、アイスクリーム 行目
肌質チェック（当てはまるものすべてチェックしてください）
ある
たまにある
ない（ほとんどない）
アトピー、鼻炎、喘息の症状が一年を通じて出ることがありますか
イライラすることは多いですか
朝、起きれないことがありますか
寝れないことがありますか
便秘になることがありますか
胃もたれ、胃痛、胸やけなどをおこしますか
炭酸水を飲みますか(アルコールを含む)
硬い食べ物(ナッツやせんべい)を好みますか
９．変わった匂いに敏感ですか
ストレスチェック（当てはまるものすべてチェックしてください）
体感バランスチェック（当てはまるものすべてチェックしてください）
ダイエットチェック（当てはまるものすべてチェックしてください）
体質チェック（当てはまるものすべてチェックしてください）
メンタルチェック ［1］（当てはまるものすべてチェックしてください）
メンタルチェック［2］（当てはまるものすべてチェックしてください）
メンタルチェック［2］（当てはまるものすべてチェックしてください）
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.