Повідомлення про прибуття громадян України на Північ Італії / Informazioni sull’arrivo nel Nord Italia di cittadini ucraini
НА КОЖНУ ОСОБУ ОКРЕМО / DA COMPILARE SEPARATAMENTE PER CIASCUN INDIVIDUO
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ім'я, прізвище (латинськими літерами) / Nome, cognome *
Дата народження / Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
До якого регіону прямуєте/прибули? / In quale regione è diretto/arrivato?
Clear selection
До якого міста прямуєте/прибули? / In quale città è diretto/arrivato? *
Чи вже маєте прихисток? / Ha già un alloggio/un'offerta di ospitalità? *
Чи потрібен закордонний паспорт (документ відсутній/недійсний/пошкоджений)? / Ha bisogno di un documento di identità ucraino (il passaporto è assente/scaduto/danneggiato)? *
Чи потрібен дозвіл на проживання в Італії? / Ha bisogno di un permesso di soggiorno in Italia? *
Ви вакциновані? / È vaccinato? *
Назва вакцини / Nome del vaccino *
Наявність важких захворювань (діабет/онкологічні захворювання/астма/важка форма алергії/тощо) / Presenza di malattie gravi (diabete/cancro/asma/grave allergia/altro) *
 Професія / Professione
Додаткові потреби / Altre necessità da segnalare
Контактний телефон / Numero di telefono *
Електронна пошта / Posta elettronica
Дата прибуття / Data di arrivo
MM
/
DD
/
YYYY
Даю згоду на збір та використання інформації щодо моїх персональних даних / Autorizzo la raccolta ed il trattamento dei dati personali da me forniti *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms