Pendataan Covid - 19 dan Pemetaan Kondisi Siswa Masa Adaptasi Kebiasaan Baru(AKB)
Yth Orangtua siswa PG/TK Kesatuan

Dengan ini kami meminta kesediaan orangtua untuk melengkapi data-data yang berkaitan dengan tempat tinggal dan kondisi kesehatan anak. Silahkan untuk mengisi kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sebagai bagian dari kelengkapan administrasi saat pembelajaran Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)

Terima kasih

Kepala PG/TK
Nama orangtua : *
Nama siswa : *
Kelas : *
1. Apakah anggota keluarga anda yang satu rumah/tempat tinggal pernah terpapar covid-19? *
2. Jika Ya, anggota keluarga tersebut adalah ..... *
3. Jika ada anggota keluarga yang terpapar Covid-19 pada tanggal berapa terpaparnya ( Jika tidak ada mohon diisi 'Tidak ada') *
4. Tindak lanjut saat ada anggota keluarga ada yang terpapar Covid-19 ..... *
5. Apakah siswa pernah dilakukan pemeriksaan berkaitan dengan Covid 19 dengan menggunakan test : *
6. Hasil terbaru dari tes tersebut(bila pernah melakukan tes) adalah ..... *
7. Apakah siswa pernah memiliiki riwayat kontak erat dengan orang terkonfirmasi positif Covid 19? *
8. Apakah siswa memiliki kondisi medis penyakit penyerta (comorbidity) yang tidak terkontrol? *
8. Apabila Ya, mohon untuk mencantumkan penyakit penyerta tersebut *
10. Apakah siswa mampu untuk mengungkapkan bila ia merasa dirinya kurang sehat? *
11. Apakah anak terbiasa untuk mengenakan masker? *
12. Mencuci tangan dengan sabun selama 20 detik dengan air mengalir *
13. Menerapkan etika batuk/bersin, misalnya(menutup dengan lengan atas/siku) *
14. Menghindari kerumunan *
15. Menjaga jarak fisik ketika berinteraksi dengan orang lain *
16. Nomor telepon yang dapat dihubungi pihak sekolah berkaitan dengan kesehatan anak : *
17. Nomor tersebut adalah milik ..... *
18. Nama dan nomer telepon dokter keluarga yang dapat dihubungi(bila ada) : *
19. Tempat tinggal siswa di ..... *
20. Tuliskan kecamatan tempat tinggal siswa *
21. Tuliskan kelurahan tempat tinggal siswa *
22. Tempat tinggal berada dikabupaten/kota dengan zona : *
23. Akses transportasi dari rumah kesekolah memungkinkan penerapan jaga jarak *
24. Alat transportasi yang digunakan untuk datang ke/pulang dari sekolah(bisa pilih lebih dari satu) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sekolah Kesatuan.