Анкета испытуемых-детей для исследования в МЭГ-центре
Для участия в МЭГ-исследовании также требуется структурное МРТ. Для испытуемых оно бесплатное и Вам достанется диск с файлами МРТ.
Email address *
Нажимая на кнопку Вы даете согласие на обработку персональных данных с целью связи с Вами по вопросам проведения и организации исследований без права передачи данных третьим лицам.
Его/её фамилия (по желанию)
Your answer
Его/её имя *
Your answer
Пол *
Правша или левша? *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Зрение на правом глазу *
Your answer
Зрение на левом глазу *
Your answer
Есть ли проблемы со слухом?
Your answer
Были ли у него(ё) сотрясения мозга в последние три года, если были, то когда?
Your answer
Есть ли у него(её) неврологические или психиатрические заболевания? Такие как эпилепсия, депрессия и т.д.
Your answer
Какие лекарства он(а) принимает на данный момент, имеющие отношение к работе мозга? (это могут быть, например, ноотропы, антидепрессанты, противотревожные или какие-то еще)
Your answer
Какие еще лекарства он(а) принимает?
Your answer
Есть ли у него(ё) металл в теле, который нельзя извлечь на время исследования (импланты, коронки)?
Your answer
Как с Вами связаться? Здесь можно указать email, ссылку на соц.сеть *
Your answer
Если у Вас есть какие-то ограничения по времени, то скажите, когда с Вами можно будет связаться?
Your answer
Также вы можете указать номер телефона (по желанию)
Your answer
Откуда Вы узнали о нас?
Your answer
Есть ли еще какая-то информация, которую Вы хотели бы сообщить нам?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service