Анкета детей-участников для исследования в МЭГ-центре
Для участия в МЭГ-исследовании также требуется структурное МРТ. Для испытуемых оно бесплатное и Вам достанется диск с файлами МРТ.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Нажимая на кнопку Вы даете согласие на обработку персональных данных с целью связи с Вами по вопросам проведения и организации исследований без права передачи данных третьим лицам.
Clear selection
Его/её фамилия (по желанию)
Его/её имя *
Пол *
Правша или левша? *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Зрение на правом глазу *
Зрение на левом глазу *
Есть ли проблемы со слухом?
Говорит ли Ваш ребенок? Если да, то как бы Вы охарактеризовали его/ее речь (отдельные слова, простые предложения, сложные предложения, другое)?
Были ли у него(ё) сотрясения мозга в последние три года, если были, то когда?
Есть ли у него(её) неврологические или психиатрические заболевания? Такие как эпилепсия, депрессия и т.д.
Какие лекарства он(а) принимает на данный момент, имеющие отношение к работе мозга? (это могут быть, например, ноотропы, антидепрессанты, противотревожные или какие-то еще)
Какие еще лекарства он(а) принимает?
Есть ли у него(ё) металл в теле, который нельзя извлечь на время исследования (импланты, коронки)?
Как с Вами связаться? Здесь можно указать email, ссылку на соц.сеть *
Если у Вас есть какие-то ограничения по времени, то скажите, когда с Вами можно будет связаться?
Также вы можете указать номер телефона (по желанию)
Откуда Вы узнали о нас?
Есть ли еще какая-то информация, которую Вы хотели бы сообщить нам?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy