Formularz zgłoszeniowy Fundacja Równie Ważni

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Fundacja Równie Ważni otacza opieką RODZEŃSTWO dzieci ciężko i przewlekle chorych. Naszymi działaniami obejmujemy dzieci w wieku 5-18 lat, które z powodu choroby brata lub siostry doświadczają szeregu trudnych emocji - np. lęku, osamotnienia, wyobcowania, smutku. Pomagamy im odnaleźć się w trudnej rzeczywistości choroby w rodzinie.

Zgłoszenie dziecka do programu Fundacji Równie Ważni wymaga wypełnienia poniższego formularza zgłoszeniowego. Następnie, po kontakcie z naszym wolontariuszem, zostaniecie Państwo poproszeni o odpowiedź na szereg pytań dotyczących sytuacji rodziny i zainteresowań zgłaszanego dziecka – pomoże nam to dostosować nasze działania do potrzeb Państwa dziecka. Zaproponowane Państwa dziecku aktywności będą uzależnione od jego wieku, możliwości poznawczych, potrzeb oraz miejsca zamieszkania.
W przypadku zgłaszania większej liczby dzieci prosimy o wypełnienie ankiety osobno dla każdego dziecka.

Email *

Imię i nazwisko dziecka zgłaszanego do Fundacji Równie Ważni *

Imię i nazwisko rodzica zgłaszającego dziecko *

Data urodzenia dziecka *

YYYY

Adres zamieszkania dziecka (z kodem pocztowym) *

Telefon kontaktowy do rodzica *

Czy członkiem najbliższej rodziny (rodzeństwem/rodzeństwem przyrodnim/przysposobionym) zgłaszanego dziecka jest inne dziecko cierpiące na przewlekłą, ciężką lub zagrażającą życiu chorobę? *

Tak

Nie

Ile lat ma chore dziecko? *

Jaka jest diagnoza choroby chorego dziecka? *

Kiedy rozpoznano chorobę u dziecka (miesiąc i rok)? *

YYYY

Ilu członków liczy gospodarstwo domowe zgłaszanego dziecka? (Dorośli / dzieci) *

Podaj wiek pozostałych dzieci w rodzinie (o ile występują)

Czy rodzice wspólnie wychowują dzieci? *

tak, we wspólnym gospodarstwie domowym

tak, ale mieszkają oddzielnie, dzieląc się obowiązkami opieki nad dziećmi

nie, dzieci wychowywane są samodzielnie przez jedno z rodziców

nie, dzieci wychowywane są przez jedno z rodziców, z pomocą osób z rodziny (partnera, dziadków, itp.)

nie, codzienną opiekę nad dziećmi sprawuje inny opiekun (spokrewniony, bądź niespokrewniony z dziećmi)

Other:

Wpływ choroby jednego z dzieci na życie rodziny

Ile razy w ciągu ostatniego półrocza chore dziecko trafiło do szpitala? *

Brak

1-2 razy

3-5 razy

5-10 razy

powyżej 10

cały czas przebywa w szpitalu

Other:

Jak długo (łącznie) chore dziecko przebywało w szpitalu w ciągu ostatniego pół roku? *

poniżej tygodnia

1-2 tygodnie

3-4 tygodnie

1-2 miesiące

3-4 miesiące

5-6 miesięcy

Other:

Kto zajmuje się wówczas zdrowym rodzeństwem? *

Co jest największym problemem rodziny związanym z chorobą jednego z dzieci?

Czy rodzina może liczyć na pomoc rodziny//sąsiadów/przyjaciół?

Jak wygląda opieka domowa nad chorującym dzieckiem? *

chorujące dziecko jest w stanie wykonać samodzielnie większość czynności domowych i pielęgnacyjnych

chorujące dziecko potrzebuje stałej asysty w czynnościach domowych

chorujące dziecko może zostać samo w domu

opiekę nad chorującym dzieckiem musi sprawować dorosła osoba przeszkolona/znana dziecku

chorujące dziecko uczęszcza do placówki edukacyjnej/dziennego ośrodka opieki

chorujące dziecko realizuje obowiązek nauki zdalnie

Other:

Required

Jakie procedury medyczne są stosowane w opiece nad chorym dzieckiem?

respirator

żywienie pozajelitowe

Other:

Inne istotne informacje związane z sytuacją, w której znajduje się rodzina:

Jakiej pomocy ze strony Fundacji najbardziej oczekujesz?

KLAUZULA INFORMACYJNA:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacja Równie Ważni z siedzibą w Gorzowie Wlkp., przy ul. rtm. W. Pileckiego 33 (66-400), KRS 0000948986.
2. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych można się kontaktować z Administratorem Danych Osobowych pod adresem e-mailowym (np. daneosobowe@rowniewazni.org) lub pisemnie na adres administratora.
3. Państwa dane będą przetwarzane w celu nawiązania kontaktu w ramach programu Fundacji Równie Ważni oraz projektów realizowanych w ramach tego programu, dotyczących pomocy i wsparcia udzielanych zdrowemu rodzeństwu dzieci chorych na przewlekłe, ciężkie i/lub zagrażające życiu choroby, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO w zakresie danych zwykłych, oraz art. 9 ust. 2 lit a RODO w zakresie danych szczególnej kategorii.
4. Odbiorcą Państwa danych osobowych mogą być podmioty biorące udział w realizacji programu Fundacji Równie Ważni m.in. pośredniczące w przekazaniu niniejszej zgody, dostawcy usług IT itp.
5. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres uczestniczenia przez Państwa dziecko w programie Fundacji Równie Ważni lub do momentu wycofania przez Państwa zgody.
6. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem - jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody.
7. Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, iż przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy RODO.
8. Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do nawiązania kontaktu w ramach programu Fundacji Równie Ważni – bez podania danych osobowych nawiązanie kontaktu nie będzie możliwe.
9. Dane osobowe co do zasady nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (dalej: EOG).
10. Administrator danych nie prowadzi działań zautomatyzowanego przetwarzania danych ani profilowania.

PRZESŁANIE FORMULARZA JEST JEDNOZNACZNE ZE ZGODĄ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ FUNDACJĘ ROWNIE WAŻNI.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Fundacja Równie Ważni.